ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

🃏 Order set for ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

อ้าง 2024 ATS focused update, 2023 ESICM guideline on ARDS, 2024 SCCM corticosteroid focused update และ New Global Definition of ARDS (2024) · search ซ้ำ 20 ส.ค. 2026 · เหตุผลเชิงลึกของแต่ละ intervention อยู่ที่หน้า ARDS ใน Clinical Monographs

What to review

• เข้าเกณฑ์ ARDS จริงหรือไม่ — onset ภายใน 1 สัปดาห์หลัง insult · bilateral opacities บน CXR, CT หรือ lung ultrasound · P/F ≤300 หรือ S/F ≤315 เมื่อ SpO₂ ≤97% · ไม่ใช่ hydrostatic edema ล้วน

• Severity ณ PEEP ≥5 — mild P/F 200-300 · moderate 100-200 · severe ≤100

  ↳ ค่านี้กำหนดว่าจะ prone และให้ NMBA หรือไม่ การอ่าน P/F ที่ PEEP ต่ำกว่า 5 ทำให้จัดชั้นเกินจริงและนำไปสู่ intervention ที่ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องได้

• ส่วนสูงจริง จากการวัด ไม่ใช่การถาม สำหรับคำนวณ predicted body weight

  ↳ PBW ตาม ARDSNet คือ ผู้ชาย 50 + 0.91 × (ส่วนสูง cm − 152.4) และผู้หญิง 45.5 + 0.91 × (ส่วนสูง cm − 152.4) การถามส่วนสูงแทนการวัดทำให้ tidal volume คลาดเคลื่อนมากพอจะพา Vt ออกนอกช่วง lung-protective

• Precipitant — pneumonia, aspiration, sepsis นอกปอด, pancreatitis, trauma, transfusion (TRALI), ยา

• สาเหตุที่รักษาได้จำเพาะและเลียนแบบ ARDS ในบริบทไทย — miliary TB, melioidosis, leptospirosis, scrub typhus, Pneumocystis ในผู้ติดเชื้อ HIV, diffuse alveolar hemorrhage

  ↳ กลุ่มนี้เปลี่ยนการรักษาทั้งหมด หลายตัวตอบสนองต่อยาจำเพาะภายในไม่กี่วัน จึงต้องซักและส่งตรวจตั้งแต่วันแรกก่อนที่ steroid จะบังภาพ

• Cardiogenic contribution — ประวัติ HF, JVP, bedside echo

• สถานะ immunocompromise และประวัติการได้ steroid เดิม

---

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

• ABG พร้อมระบุ FiO₂ และ PEEP ที่วัดจริง — คำนวณ P/F ที่ PEEP ≥5

• Portable CXR

• Bedside echocardiography — LV function, RV size, IVC

  ↳ แยก cardiogenic pulmonary edema ออกจาก ARDS และดู RV dysfunction ที่เจอได้ถึงหนึ่งในสี่ของ ARDS ซึ่งเปลี่ยนทั้งเป้า PEEP และเป้า fluid

• Hemoculture 2 ชุด · sputum หรือ tracheal aspirate gram stain และ C/S · urine culture

• Respiratory viral PCR panel รวม influenza

  ↳ influenza-associated ARDS เป็นกลุ่มที่ steroid อาจให้ผลเสีย รู้ผลก่อนช่วยให้ตัดสินเรื่อง steroid ได้ตรงขึ้น

• AFB smear และ Xpert MTB/RIF จาก sputum หรือ tracheal aspirate

• CBC, BUN/Cr, electrolytes, LFT, PT/PTT, lactate, procalcitonin

• NT-proBNP เมื่อภาพยังก้ำกึ่งกับ cardiogenic

• Lipase เมื่อสงสัย pancreatitis · Anti-HIV ในรายที่ไม่ทราบสถานะ

• CT chest เมื่อ CXR ตีความไม่ได้ หรือสงสัยภาวะที่ต้องระบายเช่น empyema หรือ abscess

📋 Ventilator setting

• Volume control ventilation · Vt 6 mL/kg PBW · เริ่มที่ 6 แล้วปรับในช่วง 4-8 mL/kg PBW

  ↳ ARMA เป็น RCT ที่หยุดก่อนกำหนดเพราะ hospital mortality ต่างกันชัด 31.0% เทียบ 39.8% (P = 0.007) นี่คือ intervention เดียวใน ARDS ที่ลด mortality ด้วยหลักฐานระดับ strong recommendation และห้ามยอมความ

• Plateau pressure ≤30 cmH₂O — วัดด้วย inspiratory hold ทุกครั้งที่ปรับ setting

• Driving pressure (Pplat − PEEP) ≤15 cmH₂O

  ↳ Amato ทำ mediation analysis จาก 9 RCT รวม 3,562 ราย พบว่า ΔP สัมพันธ์กับการรอดชีวิตแรงที่สุด ทุก 7 cmH₂O ที่สูงขึ้นเพิ่ม relative risk of death เป็น 1.41 (95% CI 1.31-1.51) แม้ Vt กับ Pplat จะอยู่ในเกณฑ์ protective แล้ว ตัวเลขนี้มาจาก observational analysis จึงเป็นเป้าเชิงสังเกต ไม่ใช่ RCT target

• RR เริ่ม 20-25 ครั้ง/นาที ปรับได้ถึง 35

• PEEP ตั้งตาม ARDSNet PEEP/FiO₂ table ที่หน่วยใช้อยู่ — moderate ถึง severe ARDS ใช้ higher-PEEP table

  ↳ ATS 2024 แนะ higher PEEP โดยไม่ทำ recruitment maneuver เป็น conditional recommendation ส่วน ESICM 2023 ไม่ออกคำแนะนำเรื่อง PEEP เพราะนิยาม higher PEEP ในแต่ละ trial ต่างกันมาก ให้ยึด table ที่หน่วยใช้เพื่อความสม่ำเสมอ

• เป้า SpO₂ 88-95% หรือ PaO₂ 55-80 mmHg

• ยอมรับ permissive hypercapnia จนถึง pH ≥7.20

🟥 ห้ามทำ prolonged lung recruitment maneuver

ATS 2024 ให้เป็น strong recommendation against ด้วย moderate certainty และ ESICM 2023 ก็ให้ strong against เช่นกัน เป็นจุดที่ทั้งสอง guideline ตรงกันชัดเจนที่สุด การทำ RM แบบยืดยาวเพิ่ม hemodynamic compromise และ barotrauma โดยไม่ให้ประโยชน์ด้าน mortality

💊 Medication

Sedation และ neuromuscular blockade

• Fentanyl 25-100 mcg/hr IV infusion ปรับตาม CPOT

• Propofol 5-50 mcg/kg/min IV infusion หรือ Midazolam 1-5 mg/hr IV infusion ปรับตาม RASS −4 ถึง −5 ในช่วงที่ต้อง deep sedation

  ↳ ต้องได้ deep sedation เต็มที่ก่อนพิจารณา NMBA เสมอ เพราะผู้ป่วยที่ถูก paralyze ขณะ sedation ไม่พอจะรู้ตัวโดยขยับไม่ได้

• Cisatracurium 15 mg IV bolus แล้วต่อ 37.5 mg/hr IV infusion × 48 ชั่วโมง เมื่อ P/F <150 และยังคุม ventilation ไม่ได้ด้วย sedation อย่างเดียว

  ↳ ขนาดนี้คือ regimen ของ ACURASYS ที่ให้แบบ fixed dose โดยไม่ต้อง monitor train-of-four ซึ่ง SCCM ระบุว่าใช้ fixed-dose หรือ titration ก็ได้ เพราะหลักฐานยังไม่ชี้ว่าแบบใดดีกว่า · 🇹🇭 cisatracurium มีใช้ในไทย

🟧 NMBA เป็นจุดที่ guideline สองฉบับขัดกันจริง

ATS 2024 suggest ใช้ NMBA ใน early severe ARDS (conditional, low certainty)

ESICM 2023 ให้ strong recommendation against การใช้เป็นกิจวัตร

SCCM 2025 suggest ใช้เมื่อ P/F <150 ในรายที่ยัง hypoxemic ต่อเนื่อง หรือคุม ventilation ตามเป้าไม่ได้ทั้งที่ sedation เต็มที่แล้ว (conditional, low certainty)

รอยต่อคือคำว่า routine เทียบ rescue ทั้งสามฉบับไปด้วยกันได้ถ้าอ่านว่า NMBA เป็นเครื่องมือเฉพาะรายที่ P/F <150 และคุมด้วย sedation ไม่ได้ ตัดสินร่วมกับ attending ทุกครั้ง

Prone positioning

• Prone position ≥16 ชั่วโมงต่อวัน เมื่อ P/F <150 หลัง stabilize ด้วย lung-protective ventilation และตั้ง PEEP แล้ว

  ↳ PROSEVA proned จนถึง 28 วันและกลับ supine เมื่อ oxygenation คงอยู่ได้อย่างน้อย 4 ชั่วโมงในท่านอนหงาย โดยนิยามว่า P/F ≥150 ที่ FiO₂ ไม่เกิน 60% และ PEEP ไม่เกิน 10 cmH₂O เกณฑ์เลิก prone จึงเป็นเกณฑ์ที่ต้องวัด ไม่ใช่ดูว่าผู้ป่วยดูดีขึ้น

• ตรวจ pressure point ทุก 4 ชั่วโมงขณะ prone — หน้าผาก โหนกแก้ม หัวไหล่ สะโพก เข่า

Corticosteroid

• Dexamethasone 20 mg IV OD × 5 วัน แล้ว 10 mg IV OD × 5 วัน หรือ Methylprednisolone 1 mg/kg/day IV

  ↳ SCCM 2024 focused update ให้เป็น conditional recommendation และตัดเงื่อนไข P/F <200 ออก แต่ระบุตรง ๆ ว่ายังบอกไม่ได้ว่าตัวยา ขนาด และระยะเวลาใดดีที่สุด สองสูตรนี้จึงเป็นสูตรที่มี RCT รองรับ ประโยชน์เด่นขึ้นเมื่อให้นานเกิน 7 วัน · 🇹🇭 มีทุกโรงพยาบาล

• เริ่มภายใน 14 วันนับจาก ARDS onset

  ↳ การเริ่ม steroid หลังพ้น 2 สัปดาห์สัมพันธ์กับ outcome ที่แย่ลง

🟧 ก่อนเริ่ม steroid ต้องเคลียร์สามอย่างในบริบทไทย

TB — ส่ง AFB และ Xpert ก่อน โดยเฉพาะรายที่มี upper lobe infiltrate ประวัติสัมผัส หรือ HIV

Strongyloides — ผู้ที่มาจากพื้นที่ endemic เสี่ยง hyperinfection syndrome เมื่อได้ steroid ให้พิจารณา ivermectin นำ

Influenza — steroid ในกลุ่มนี้เคยสัมพันธ์กับ outcome ที่แย่ลง รอผล PCR ถ้ารอได้

guideline เขียนข้อระวังนี้ไว้กว้าง ๆ ว่าให้เฝ้าระวังในพื้นที่ที่ TB และ parasite endemic ซึ่งคือประเทศไทยโดยตรง

Supportive

• Conservative fluid strategy เมื่อผู้ป่วยพ้น shock แล้ว คุม balance เข้าใกล้ศูนย์

  ↳ FACTT ไม่ลด mortality แต่เพิ่ม ventilator-free days ประโยชน์อยู่ที่ระยะเวลาบนเครื่อง ไม่ใช่การรอดชีวิต และใช้ได้เฉพาะเมื่อ perfusion ดีแล้ว

• Enoxaparin 40 mg SC OD หรือ Heparin 5,000 units SC q8h เมื่อไม่มีข้อห้าม

• Omeprazole 40 mg IV OD หรือ Pantoprazole 40 mg IV OD สำหรับ stress ulcer prophylaxis

• Enteral feeding เริ่มภายใน 24-48 ชั่วโมง แบบ trophic ก่อนแล้วค่อยเพิ่ม

• หัวเตียงสูง 30-45 องศา ยกเว้นขณะ prone

• Empirical antibiotic ตาม suspected source และ antibiogram ของหน่วย

  ↳ ARDS ส่วนใหญ่ในไทยมี pneumonia หรือ sepsis เป็นต้นเหตุ การรักษาต้นเหตุคือสิ่งเดียวที่เปลี่ยน trajectory ของโรค ส่วน ventilator setting ทั้งหมดเป็นการซื้อเวลาให้ปอดหายเอง

---

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

• ABG ทุก 6-12 ชั่วโมง ใน 48 ชั่วโมงแรก และทุกครั้งหลังเปลี่ยน setting

• Plateau pressure และ driving pressure ทุก 4-8 ชั่วโมง และหลังปรับ setting ทุกครั้ง

  ↳ compliance เปลี่ยนได้เร็วทั้งจากการฟื้นตัวและจาก pneumothorax หรือ atelectasis ที่เกิดใหม่ ค่า Vt ที่เคยปลอดภัยเมื่อเช้าจึงอาจดัน ΔP เกินเป้าได้ในเย็นวันเดียวกัน

• CXR ทุกวันในช่วงแรก แล้วเปลี่ยนเป็นตามข้อบ่งชี้เมื่อคงที่

• Electrolytes และ BUN/Cr ทุกวัน · CBC และ LFT ทุก 2-3 วัน

• Blood sugar ทุก 6 ชั่วโมง ขณะได้ steroid

• บันทึก fluid balance ทุกกะและสรุปทุก 24 ชั่วโมง

• ประเมิน SBT readiness ทุกเช้า เมื่อ FiO₂ ≤0.40 และ PEEP ≤8, ไม่ได้ NMBA, มี spontaneous effort และ SBP ≥90 mmHg

• ประเมินเกณฑ์ส่งต่อ ECMO ทุกวันในรายที่ยัง severe

💊 Medication

• ต่อ ventilator setting เดิมโดยลด FiO₂ ก่อน PEEP เมื่อ oxygenation ดีขึ้น

• ต่อ prone จนกว่าจะเข้าเกณฑ์เลิก — P/F ≥150 ที่ FiO₂ ≤60% และ PEEP ≤10 cmH₂O คงอยู่อย่างน้อย 4 ชั่วโมงในท่าหงาย

• หยุด cisatracurium ที่ 48 ชั่วโมง แล้วประเมิน P/F ซ้ำก่อนตัดสินใจต่อ

  ↳ การให้ NMBA ยาวกว่านี้เพิ่ม ICU-acquired weakness โดยไม่มีหลักฐานว่าเพิ่มประโยชน์ ถ้ายังต้องพึ่ง paralysis หลัง 48 ชั่วโมง คำถามที่ควรถามคือควรส่ง ECMO หรือยัง

• ลด sedation ตาม RASS เป้าใหม่และทำ daily sedation interruption เมื่อพ้นระยะที่ต้อง deep sedation

• ต่อ steroid ให้ครบคอร์ส และเฝ้าระวัง hyperglycemia, secondary infection, neuromyopathy

• เริ่ม early mobilization และ physical therapy เมื่อ hemodynamic นิ่ง

🟥 เกณฑ์ส่งต่อ VV-ECMO — คุยกับศูนย์ ECMO ก่อนที่ผู้ป่วยจะแย่เกินย้าย

ส่งต่อเมื่อทำ lung-protective ventilation, higher PEEP, NMBA และ prone ครบแล้วยังมี

P/F <80 mmHg ที่ FiO₂ สูง หรือ pH <7.25 ร่วมกับ PaCO₂ >60 mmHg ที่คุมด้วย ventilator ไม่ได้

คัดผู้ป่วยที่อยู่ ภายใน 7 วัน นับจาก onset และมีสาเหตุที่ reversible · ATS 2024 ให้เป็น conditional recommendation ส่วน ESICM 2023 ให้เป็น strong · 🇹🇭 ศูนย์ ECMO ในไทยกระจุกอยู่ที่โรงเรียนแพทย์และโรงพยาบาลศูนย์บางแห่ง ต้องโทรประสานล่วงหน้า

---

หมายเหตุความปลอดภัย — เซ็ตนี้เป็นกรอบอ้างอิงเพื่อการเรียนและการเตรียมข้างเตียง ต้องปรับตามโปรโตคอลของหน่วยและตามอาจารย์เจ้าของไข้เสมอ จุดที่ต้องให้ attending ตัดสินโดยตรงคือการเริ่ม NMBA, การเริ่ม steroid ในรายที่ยังไม่เคลียร์ TB และการส่งต่อ ECMO