ARDS

🃏 Order set for ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

What to review

• Berlin Definition (2012): Acute onset ≤7 วัน + bilateral opacities (CXR/CT) ไม่ได้เกิดจาก fluid overload/HF + PaO₂/FiO₂ (P/F ratio) ขณะ PEEP ≥5 cmH₂O:
  • Mild: P/F 200–300; Moderate: P/F 100–200; Severe: P/F <100
• Precipitating cause (direct vs indirect) — Direct: pneumonia (most common), aspiration, contusion; Indirect: sepsis (most common non-pulmonary), pancreatitis, massive transfusion, burn
• Hemodynamic status — cardiogenic pulmonary edema ต้องแยก (PCWP <18 cmH₂O ใน ARDS; echo, BNP)
• Oxygenation trend — SpO₂, FiO₂ requirement, PEEP requirement
• Intubation criteria — respiratory failure ไม่ตอบสนองต่อ high-flow O₂, P/F <200 หรือ rapidly deteriorating
• Ventilator settings review — current FiO₂, PEEP, tidal volume (ต้องเป็น lung-protective ≤6 mL/kg IBW)
• Underlying cause treatment — ถ้าแก้ cause ได้ (ATB for sepsis, drainage for empyema) ARDS จะดีขึ้นตาม

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

• ABG stat — PaO₂/FiO₂ ratio, pH, PaCO₂ (permissive hypercapnia goal pH >7.25)
• CXR — bilateral diffuse opacities (“whiteout”), exclude pneumothorax, line position
• CBC, electrolytes, BUN, Cr, LFT — underlying cause + organ failure
• Procalcitonin, Blood culture x2, Sputum C/S — infectious trigger
• BNP/NT-proBNP — คัด cardiogenic pulmonary edema
• Echocardiography — LVEF, wall motion, pericardial effusion — แยก hydrostatic vs permeability edema
• Bronchoscopy + BAL ถ้า unknown cause หรือสงสัย opportunistic infection (PCP, fungal)
• Chest CT ถ้า atypical presentation หรือ complication (pneumothorax, empyema)

---

💊 Medication

• Lung-protective ventilation (ARDSnet protocol — NEJM 2000, กลายเป็น standard of care):
  • Tidal volume 6 mL/kg predicted body weight (IBW)
  • Plateau pressure ≤30 cmH₂O
  • PEEP ≥5 cmH₂O (ปรับตาม PEEP-FiO₂ table หรือ lung recruitment)
  • เป้า: SpO₂ 88–95%, PaO₂ 55–80 mmHg
• Prone positioning ≥16 ชม./วัน ถ้า P/F <150 ขณะ FiO₂ ≥0.6 + PEEP ≥5 (PROSEVA trial 2013 — ลด mortality จาก 32→16%)
• Neuromuscular blockade (Cisatracurium CI) ถ้า moderate-severe ARDS + dysynchrony — พิจารณาภายใน 48 ชม. (ACURASYS trial; ปัจจุบัน controversial — ใช้ถ้าจำเป็น)
• Conservative fluid strategy: หลีก fluid overload — ไม่ให้ excess fluid เพราะเพิ่ม pulmonary edema; ใช้ vasopressor รักษา MAP ≥65 แทน fluid bolus ถ้า adequate volume
• Treat underlying cause — ATB ตาม culture/suspected source

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

• Daily ABG — ติดตาม P/F ratio, permissive hypercapnia (pH, PaCO₂)
• Daily CXR — ติดตาม opacities, pneumothorax (barotrauma), line/tube position
• Serial electrolytes, BUN, Cr — multi-organ failure surveillance
• Lung compliance monitoring — ถ้า compliance ดีขึ้น → weaning trial

---

💊 Medication

• Corticosteroids (Methylprednisolone) — ถ้า moderate-severe ARDS ไม่ตอบสนองใน 7–14 วัน: 1 mg/kg/day IV x 28 วัน tapered (DEXA-ARDS trial: dexamethasone 20 mg → 10 mg x 10 วัน ลด mortality + ventilator days)
• Inhaled vasodilators (NO/Prostacyclin) — ถ้า refractory hypoxemia: ลด shunt, improve V/Q ชั่วคราว แต่ไม่ลด mortality; ใช้เป็น bridge to ECMO
• VV-ECMO ถ้า P/F <80 + refractory แม้ optimal ventilation + prone (EOLIA trial — save as rescue)
• Weaning: SBT (spontaneous breathing trial) ทุกวันถ้า FiO₂ ≤0.4, PEEP ≤8, awake + cooperative → extubation ถ้าผ่าน
• Nutritional support: Enteral nutrition ภายใน 24–48 ชม. ผ่าน OGT/NGT — goal 25–30 kcal/kg/day
• DVT prophylaxis ทุกราย (LMWH ≥24 ชม.หลัง ไม่มี active bleeding)
• GI prophylaxis: PPI ถ้า mechanically ventilated