Stroke

What to review

• Last known well (LKW) time — ระบุเวลาที่แน่ชัดที่สุด → กำหนดสิทธิ์ได้รับ tPA (≤4.5 ชม.) และ thrombectomy (≤24 ชม. ถ้า salvageable tissue)
• NIHSS ทันที — 0–42; ≥6 = พิจารณา thrombectomy; ≥4 พิจารณา tPA; ทำ serial assessment
• Stroke mimics — hypoglycemia (DTX ก่อนเสมอ), Todd’s palsy, complex migraine, mass lesion, HACE
• Contraindications to tPA — recent surgery/trauma <14 วัน, GI bleed <21 วัน, stroke <3 เดือน, BP >185/110 ที่ควบไม่ได้, INR >1.7, platelets <100,000, anticoagulant use, hemorrhage on CT
• ประวัติ AF, valvular disease, hypercoagulable state — กำหนด anticoagulation strategy
• BP management — ก่อน tPA: ต้อง <185/110; ไม่ให้ tPA: ปล่อย permissive hypertension ≤220/120 ใน 24 ชม.แรก (auto-regulation)
• Hemorrhagic stroke vs ischemic — CT ก่อนให้ยาทุกราย (ดำเนินการต่างกันโดยสิ้นเชิง)

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

• CT brain non-contrast stat — คัด hemorrhage ก่อน tPA; ดู early ischemic change (ASPECTS score)
• CT angiography (CTA) ± CT perfusion ถ้า NIHSS ≥6 + อยู่ใน window → กำหนด large vessel occlusion (LVO) + salvageable penumbra
• DTX stat — hypoglycemia mimic
• 12-lead ECG — ดู AF เป็น cardioembolic source
• CBC, electrolytes, BUN, Cr, glucose
• PT, aPTT, INR — ก่อน tPA เสมอ
• Troponin — stroke อาจมี myocardial injury ร่วม
• Lipid profile, HbA1c — risk factor assessment

---

💊 Medication

• [ถ้า eligible] Alteplase (tPA) 0.9 mg/kg IV (max 90 mg): 10% bolus ใน 1 นาที + 90% infuse ใน 60 นาที — ภายใน 4.5 ชม.จาก LKW (AHA/ASA 2019; 2022 update)
• [ถ้า LVO + window ≤24 ชม.] Mechanical thrombectomy — transfer to stroke center โดยเร็วที่สุด
• BP control ก่อน tPA: Labetalol 10–20 mg IV, Nicardipine drip, หรือ Clevidipine ให้ BP <185/110
• BP ไม่ให้ tPA: ปล่อย ≤220/120 ใน 24 ชม.แรก → เริ่มลด BP เมื่อ >220/120 ค่อยเป็นค่อยไป (ห้ามลดเร็ว)
• Aspirin 325 mg PO stat ถ้าไม่ได้ tPA และ ischemic stroke ยืนยัน — หลัง 24 ชม.ถ้าได้ tPA
• O₂ เพื่อให้ SpO₂ ≥94%
• NPO ถ้า swallowing ไม่ได้ evaluated → swallowing screen ก่อน oral intake
• Glucose control: รักษา 140–180 mg/dL; ถ้า <60 → 50% glucose 25–50 mL IV stat
• Foley catheter ถ้า incontinence/retention; HOB 0° (flat) ถ้าไม่มี ICP concern

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

• MRI brain + MRA (DWI + FLAIR) — definitive ischemic territory, อาจรอ 24 ชม.หลัง tPA
• 24-hour Holter/Prolonged cardiac monitoring — คัด paroxysmal AF (cardioembolic source)
• Echocardiography (TTE ± TEE) — LV thrombus, PFO, valvular disease
• Carotid duplex/CTA ถ้า anterior circulation stroke — carotid stenosis
• Serial NIHSS ทุก 4–8 ชม.ใน 24–48 ชม.แรก
• Repeat CT brain 24 ชม. หลัง tPA — คัด hemorrhagic transformation

---

💊 Medication

• Antiplatelet: Aspirin 100 mg OD ± Clopidogrel 75 mg OD (dual antiplatelet x 21 วันถ้า minor stroke/TIA — POINT/CHANCE trial)
• Anticoagulation ถ้า cardioembolic (AF): Apixaban 5 mg bid หรือ Rivaroxaban 20 mg OD — เริ่มเมื่อ hemorrhagic transformation ไม่มี (ปกติ 4–14 วันหลัง stroke ตามขนาด infarct)
• High-intensity statin: Atorvastatin 40–80 mg OD — เป้า LDL <70 mg/dL (secondary prevention)
• Antihypertensive เริ่ม 24 ชม.หลัง stroke — เป้า BP <130/80 ระยะยาว
• DVT prophylaxis: early mobilization + LMWH เมื่อ hemorrhagic transformation excluded
• Stroke unit care + Early neurorehab (PT, OT, speech therapy) — เริ่มภายใน 24–48 ชม.
• Swallowing assessment ก่อน oral medications