Hemorrhagic Stroke

• Hemorrhagic stroke types: ICH (Intracerebral hemorrhage) vs SAH (Subarachnoid hemorrhage) — ต้องแยกก่อน management ต่างกัน
• ICH location: deep (basal ganglia, thalamus — hypertensive most common) vs lobar (amyloid angiopathy, AVM, tumor) vs posterior fossa (cerebellar, pontine = อันตรายมาก)
• ICH score (0–6 scale): GCS, ICH volume, IVH, infratentorial, age ≥80 — score ≥4 = poor prognosis
• ICH volume (ABC/2 method: AxBxC/2) — >30 mL = surgical consideration; >60 mL = very poor prognosis
• Anticoagulation status — warfarin (INR), DOAC, heparin — reversal เร็วที่สุด
• BP management — SBP target 130–150 mmHg acute phase (AHA/ASA 2022); ถ้า SBP >220: caution rapid lowering
• GCS + pupil — GCS ≤8 = intubation; herniation signs (Cushing’s triad: HTN + bradycardia + irregular respiration)
• SAH clues: worst headache of life (thunderclap), CT showing blood in basal cisterns, xanthochromia CSF — นึกถึง aneurysm → CTA/angiogram urgent

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

• CT brain plain (stat) — confirm hemorrhage, location, volume, IVH, midline shift, hydrocephalus
• CBC, PT/INR, aPTT, platelet — coagulopathy assessment + reversal plan
• BUN, Cr, electrolytes, glucose
• ECG — อาจเห็น T-wave changes ใน SAH (จาก catecholamine surge)
• CXR — aspiration pneumonia risk, cardiomegaly
• CTA brain ถ้าสงสัย aneurysm (SAH) หรือ AVM (lobar ICH, young patient)
• Troponin — ถ้าเพิ่งเกิด MI-triggered hemorrhagic stroke (rare)

---

💊 Medication

• [Anticoagulant reversal — ช่วย emergently]:
  • Warfarin: Vitamin K 10 mg IV (slow) + 4-factor PCC (Octaplex) 25–50 units/kg — เร็วกว่า FFP
  • DOAC (dabigatran): Idarucizumab (Praxbind) 5 g IV
  • DOAC (Xa inhibitor — rivaroxaban, apixaban): Andexanet alfa หรือ PCC 50 units/kg ถ้าไม่มี
  • Heparin: Protamine sulfate 1 mg/100 units heparin IV
• BP control — target SBP 130–150 mmHg:
  • Nicardipine IV 5–15 mg/hr (titratable, preferred)
  • หรือ Labetalol IV 10–20 mg bolus, ถ้า HR ไม่สูง
• GCS ≤8 → intubate (RSI, RSI ketamine ≈ 1.5 mg/kg preferred — ไม่เพิ่ม ICP)
• Bed 30° head-up — ลด ICP
• Seizure prophylaxis: Levetiracetam 1000 mg IV ถ้า cortical ICH / SAH (AHA 2022 — ไม่ routine recommend แต่ lobar อาจให้)
• Neurosurgery consult: ถ้า cerebellar hematoma >3 cm, hydrocephalus, lobar ICH + herniation signs, young + large hematoma

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

• Repeat CT brain 24 ชม. (+ ถ้า neurological deterioration ทันที) — hematoma expansion (20–33% ใน 24 ชม.)
• BP ใน target range — ตรวจ q1h โดย ICU standard
• INR daily ถ้า reversal ongoing
• Glucose monitoring q4h — hyperglycemia worsen outcome; target <180 mg/dL

---

💊 Medication

• BP target <140 mmHg ตั้งแต่วันที่ 2–7 — oral antihypertensive (Amlodipine, Losartan) เมื่อ stable
• DVT prophylaxis: pneumatic compression day 1; เริ่ม LMWH ถ้า stable + ยืนยัน hematoma stable (CT โดยทั่วไป day 3–4, AHA 2022)
• [SAH: Nimodipine 60 mg q4h x 21 วัน] — ลด cerebral vasospasm + neurological deficit; ช่วย outcome (NICE, AHA)
• Fever control — Paracetamol; target นอรมอเทฮีย; fever worsens outcome
• Statin หยุด ถ้าใช้ (AHA 2022) — อาจเพิ่ม hematoma; re-start ถ้ามี strong indication ภายใน 6 สัปดาห์
• Swallowing assessment ก่อนให้ oral — aspiration risk; NG tube ถ้า dysphagia
• Physiotherapy + OT — early mobilization (day 2–3 ถ้า stable)