Infected CAPD

• Peritonitis vs Exit-site/Tunnel infection — peritonitis: cloudy effluent + abdominal pain + effluent WBC >100 cells/μL (>50% PMN); exit-site: erythema/discharge ที่ exit; tunnel: เจ็บ/บวมตาม catheter tract
• ISPD criteria for peritonitis (ครบ 2/3): (1) abdominal pain/cloudy effluent, (2) effluent WBC >100/μL with >50% PMN, (3) positive effluent culture
• Organisms — Gram-positive (60–70%): CoNS (touch contamination), S. aureus (exit-site/tunnel), Strep; Gram-negative (15–30%): E. coli, Pseudomonas (line touch/contamination/GI); Fungal (2–10%): Candida (previous ATB, bowel perforation) → ต้อง remove catheter
• Severity — severe: fever >38.5°C, hemodynamically unstable, refractory peritonitis, fungal/Pseudomonas
• Previous episodes/organisms — recurrent peritonitis (same organism) = catheter removal indicated
• Remaining renal function — กระทบ ATB dosing (IP dosing)
• ยา allergy — กำหนด ATB choice สำหรับ IP therapy

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

• CAPD effluent cell count + differential — WBC >100/μL + >50% PMN = peritonitis; เก็บ bag แรกที่ขุ่น
• CAPD effluent Gram stain + culture and sensitivity (C/S) — เก็บ 50 mL effluent centrifuge → เพิ่ม sensitivity
• Blood culture x2 ถ้า fever หรือ hemodynamically unstable
• CBC, electrolytes, BUN, Cr — renal function + inflammation
• Serum glucose ถ้า DM (peritonitis เพิ่ม glucose absorption)

---

💊 Medication

• Empirical intraperitoneal (IP) ATB — ใส่ใน CAPD bag:
  • Cefazolin 1 g IP ใน 1st exchange → 250 mg IP ต่อทุก bag (Gram-positive coverage)
  • + Ceftazidime 1.5 g IP ใน 1st exchange → 125 mg IP ต่อทุก bag (Gram-negative coverage)
  • (ISPD 2022 guideline: Cefazolin + Ceftazidime เป็น first-line empirical IP therapy)
• หรือ Gentamicin 8 mg/L IP ถ้า Pseudomonas risk + ไม่มี Ceftazidime
• ไม่ต้อง NPO ยกเว้น severe peritonitis หรือ surgical abdomen สงสัย
• Heparin 500 units/L ใน CAPD bag ถ้า fibrin clot/cloudy มาก — ป้องกัน catheter obstruction
• ยาแก้ปวด Paracetamol 500–1000 mg q6h prn; Morphine ถ้า severe

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

• Repeat effluent cell count 48–72 ชม. — เป้า WBC ลดลง >50% = responding; ถ้าไม่ลด → ปรับ ATB, consider secondary peritonitis (bowel perforation), catheter removal
• ติดตาม effluent C/S result — de-escalate ตาม organism
• Repeat effluent culture ก่อนหยุด ATB (ISPD 2022)

---

💊 Medication

• De-escalate IP ATB ตาม culture:
  • CoNS → Cefazolin IP ต่อ
  • MRSA → Vancomycin 1 g IP สัปดาห์ละครั้ง (ปรับตาม serum vancomycin trough)
  • Pseudomonas → Ceftazidime IP + ± Ciprofloxacin PO (double coverage ≥21 วัน)
  • Fungal (Candida) → Fluconazole PO + CAPD catheter removal ทันที (ISPD 2022)
• ระยะเวลา IP ATB: Gram-positive = 14 วัน; Gram-negative = 21 วัน; S. aureus = 21 วัน; Pseudomonas/fungal = ≥21 วัน
• Catheter removal indications: fungal, Pseudomonas (refractory), recurrent same-organism peritonitis, refractory peritonitis (ไม่ดีขึ้นใน 5 วัน), exit-site + tunnel infection ร่วม, fecal peritonitis
• Temporary HD ถ้า catheter removed จนกว่าจะพร้อม re-insertion (6 สัปดาห์)