Hematuria
What to review
- Gross vs microscopic — gross (visible): ≥1 mL blood/liter urine; microscopic (dipstick/micro): ≥3 RBC/HPF ใน 2/3 specimens
- Glomerular vs non-glomerular:
- Glomerular: dysmorphic RBCs, RBC casts, proteinuria ร่วม, hypertension → nephritis workup
- Non-glomerular: isomorphic RBCs, clots, flank pain, passage of clot → structural (stone, tumor, infection)
- Risk factors for malignancy (ต้องทำ cystoscopy ใน adult): age ≥35, smoking, occupational exposure (benzene, amine), prior pelvic radiation, cyclophosphamide, chronic irritation (schistosomiasis)
- Associated symptoms: flank pain + colicky (stone), dysuria + fever (infection), pain-free gross hematuria (bladder/renal ca), rash/joint pain (vasculitis/SLE), facial edema + hypertension (GN)
- ยา — anticoagulant (warfarin, NOAC) อาจ unmask underlying lesion; cyclophosphamide (hemorrhagic cystitis); rifampicin (red discoloration — not blood)
- ประวัติ sore throat 1–3 สัปดาห์ก่อน (post-streptococcal GN) หรือ URTI (IgA nephropathy — concurrent)
- ตรวจร่างกาย: BP (HTN = GN), abdominal mass (renal/bladder ca), costovertebral angle tenderness (pyelonephritis/stone)
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- Urinalysis + urine microscopy — RBC morphology (dysmorphic=glomerular; isomorphic=non-glomerular), casts (RBC casts = GN), WBC (infection)
- Urine culture ถ้าสงสัย UTI
- Urine protein:creatinine ratio (UPCr) — proteinuria ร่วม = glomerular disease
- CBC, BUN, Cr, electrolytes — renal function
- PT/INR, aPTT — coagulopathy workup ถ้า on anticoagulant
- PSA ถ้า male >40 ปี
- CT urogram (KUB + contrast) หรือ Renal ultrasound — stone, mass, structural; CT ดีกว่าสำหรับ small stones และ malignancy
- Urine cytology x3 ถ้าสงสัย urothelial malignancy (sensitivity ~40–60%)
- ANA, anti-dsDNA, C3/C4, ANCA (PR3/MPO), anti-GBM ถ้า GN suspected
- ASO titer, throat culture ถ้าสงสัย post-streptococcal GN
- Cystoscopy — ถ้า risk factors สำหรับ malignancy หรือ gross painless hematuria ใน adult
💊 Medication
- [UTI-related hematuria]: ATB ตาม U/C sensitivity (ดู UTI order)
- [Stone-related hematuria]: analgesia + hydration; ESWL/ureteroscopy ถ้า stone ไม่ผ่านเอง
- [Hemorrhagic cystitis จาก cyclophosphamide]: หยุด cyclophosphamide, aggressive hydration, Mesna 2 mg/kg IV q4h x 6 doses, continuous bladder irrigation
- [GN/nephritis]: ตาม specific etiology → steroid ± immunosuppressant (ดู AKI order ถ้ามี RPGN)
- Analgesia ถ้า painful (stone): Ketorolac 30 mg IV, Tramadol 50 mg IV
- ห้าม stop anticoagulant ทันทีถ้าจำเป็น — anticoagulant มักเป็น unmask factor ไม่ใช่ cause
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- Repeat urinalysis 4–6 สัปดาห์หลัง UTI/stone treatment — ยืนยัน resolution
- Cystoscopy ถ้ายังไม่ได้ทำ + risk factors สำหรับ malignancy
- Renal biopsy ถ้า GN suspected + proteinuria + AKI — ยืนยัน histological type
- Nephrology referral ถ้า glomerular hematuria + proteinuria/HTN/AKI
- Urology referral ถ้า non-glomerular + adult + ≥35 ปี (malignancy workup)
💊 Medication
- [IgA nephropathy]: BP control (ACE-I/ARB เป็น first-line ลด proteinuria); ถ้า proteinuria ยังสูง → fish oil หรือ steroid/immunosuppressant ตาม Oxford classification
- [FSGS/MN/MPGN]: ตาม nephrology guidance — steroid, calcineurin inhibitor, rituximab
- [Post-streptococcal GN]: Penicillin eradication; steroid ไม่ need ส่วนใหญ่ self-limited
- [Malignancy-related]: ส่ง urology สำหรับ definitive management (TUR-BT, nephrectomy ตาม stage)
- Lifestyle: stop smoking (ลด bladder cancer risk), hydration, avoid nephrotoxins