AKI
What to review
- KDIGO AKI criteria — Cr rise ≥0.3 mg/dL ใน 48 ชม. หรือ ≥1.5x baseline ใน 7 วัน หรือ UO <0.5 mL/kg/hr ≥6 ชม. → stage 1/2/3
- Etiology: Pre-renal vs Intrinsic vs Post-renal
- Pre-renal: volume depletion, HF, hepatorenal — FeNa <1%, BUN:Cr >20
- Intrinsic: ATN (ischemia/nephrotoxin), GN, AIN — FeNa >2%, muddy brown casts
- Post-renal: obstruction (BPH, stone, mass) — bladder scan/ultrasound ก่อน
- Nephrotoxins ล่าสุด — contrast, aminoglycosides, NSAIDs, vancomycin, ACE-I/ARB, amphotericin, cisplatin
- Oliguric vs non-oliguric — oliguric (<400 mL/day) = worse prognosis; anuria (<100 mL/day) = obstruction จนกว่าจะพิสูจน์ได้
- Indications for urgent dialysis (AEIOU) — Acidosis (pH <7.1), Electrolyte (K⁺ >6.5), Intoxication, Overload (pulmonary edema unresponsive), Uremia (encephalopathy/pericarditis)
- ประวัติ baseline Cr — สำคัญในการ stage AKI และ assess chronicity
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- Serum electrolytes (K⁺, Na⁺, HCO₃⁻), BUN, Cr stat — K⁺ สำคัญที่สุด
- Venous blood gas (VBG) — metabolic acidosis staging
- CBC — infection, anemia of renal disease
- Urinalysis + urine microscopy — casts: muddy brown (ATN), RBC casts (GN), WBC casts (AIN/pyelonephritis)
- Urine electrolytes (Na, Cr) → คำนวณ FeNa = (urine Na × serum Cr) / (serum Na × urine Cr) × 100
- Urine output — Foley catheter วัด hourly
- Renal ultrasound — hydronephrosis (post-renal), echogenicity (chronic), size
- ECG — peaked T-waves, wide QRS (hyperkalemia)
- Complement (C3, C4), ANCA, ANA, anti-GBM ถ้าสงสัย GN/vasculitis
- Urine protein:creatinine ratio — proteinuria
💊 Medication
- [Pre-renal] IV fluid challenge: 500 mL 0.9% NaCl IV bolus ใน 30 นาที — ประเมิน UO response ใน 1–2 ชม.
- [Hyperkalemia K⁺ ≥6.0 หรือ ECG changes]:
- Calcium gluconate 10% 10 mL IV slow (cardiac membrane stabilize, immediate)
- Insulin regular 10 units + 50% glucose 50 mL IV (shift K⁺ into cell ใน 15–30 นาที)
- Sodium bicarbonate 8.4% 50 mL IV ถ้า metabolic acidosis pH <7.2
- Kayexalate (SPS) 15 g PO หรือ Patiromer (remove K⁺ ใน GI)
- Furosemide ถ้า UO adequate — enhance renal K⁺ excretion
- Hemodialysis ถ้า K⁺ ไม่ตอบสนอง + AEIOU indication
- Stop nephrotoxins ทั้งหมด: NSAIDs, ACE-I/ARB, aminoglycosides, contrast
- Dose adjustment ยา renal-cleared ทุกตัว (ATB, anticoagulant)
- Strict I&O + daily weight
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- BUN, Cr ทุกวัน จนกว่าจะเห็น trend ดีขึ้น
- ติดตาม K⁺, HCO₃⁻ ทุก 6–12 ชม. ถ้า hyperkalemia
- Repeat renal ultrasound ถ้า obstruction ไม่ exclude
- Kidney biopsy ถ้า intrinsic AKI หา etiology ไม่ชัด (GN, AIN) หรือ ไม่ recover ตาม expectation
- Nephrology consult — ถ้า stage 2–3 AKI, dialysis consideration, or unknown etiology
💊 Medication
- [Fluid management] Avoid hypovolemia AND fluid overload — goal euvolemia; ถ้า oliguric + fluid overloaded → Furosemide 40–80 mg IV
- [Metabolic acidosis] NaHCO₃ PO/IV ถ้า HCO₃⁻ <15 และ pH <7.2 — เป้า HCO₃⁻ ≥15
- Nutritional support — protein 1.2–2 g/kg/day (ไม่ต้อง restrict ถ้า not yet on dialysis แต่ยังไม่ uremic)
- [Anemia] Erythropoietin / pRBC — ถ้า Hb <8 + symptomatic
- Renal diet: restrict K⁺, PO₄, Na ถ้า oliguric/advanced
- [Recovery] Avoid nephrotoxins + ensure adequate hydration หลัง discharge
- CKD monitoring — f/u Cr 3 เดือนหลัง AKI เพราะ 30–50% พัฒนาเป็น CKD