UTI
What to review
- ประเภท UTI — Uncomplicated (lower UTI ใน otherwise healthy, non-pregnant female) vs Complicated (male, pregnant, catheter, DM, immunocompromised, structural abnormality, pyelonephritis, hospital-acquired)
- Symptoms — dysuria, frequency, urgency (lower UTI/cystitis); flank pain, CVA tenderness, fever, rigors (upper UTI/pyelonephritis); altered consciousness ผู้สูงอายุ (atypical)
- Urosepsis signs — fever >38°C, tachycardia, hypotension → sepsis workup + IV ATB ทันที
- Risk factors — ประวัติ recurrent UTI, catheterization, urologic procedure, hospital exposure, prior MDR organisms, renal transplant
- ยา allergy — TMP-SMX (พบบ่อย), fluoroquinolone resistance (สูงขึ้นมากในประเทศไทย)
- Pregnancy — ห้าม: TMP-SMX trimester 1/3, fluoroquinolone, nitrofurantoin trimester 3
- Renal function — dose adjustment: nitrofurantoin ห้ามถ้า CrCl <30; fosfomycin ปรับ dose
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- Urinalysis (U/A) + Urine culture and sensitivity (U/C) ก่อนให้ ATB เสมอ — midstream clean catch; catheter specimen ถ้ามี Foley
- CBC — leukocytosis ใน pyelonephritis/urosepsis; leukopenia ถ้า severe
- BUN, Cr, electrolytes — renal function, guide ATB dose
- Blood culture x2 ถ้าสงสัย urosepsis/bacteremia (fever + rigors + hemodynamic change)
- Urine pregnancy test ในหญิงวัยเจริญพันธุ์
- Renal ultrasound ถ้าสงสัย obstruction (hydronephrosis), abscess, emphysematous pyelonephritis (DM)
- CT urogram ถ้าสงสัย renal stone เป็น cause หรือ renal abscess/emphysematous
💊 Medication
- [Uncomplicated cystitis (healthy female)]:
- Nitrofurantoin (macrocrystal) 100 mg bid x 5 วัน — ไม่ดูดซึมระบบ, ดีสำหรับ lower UTI (ห้ามถ้า CrCl <30)
- Fosfomycin 3 g PO single dose — สะดวก compliance ดี
- TMP-SMX ถ้า local resistance <20%
- [Pyelonephritis — non-severe, oral tolerable]:
- Ceftriaxone 1 g IV q24h หรือ Cefixime 400 mg OD PO → step-down ตาม U/C x 7–14 วัน
- Ciprofloxacin 500 mg bid PO x 7 วัน (ถ้า local sensitivity okay + ไม่ pregnant)
- [Complicated/Urosepsis — IV ATB ทันที]:
- Ceftriaxone 2 g IV q24h (empirical; community-acquired) หรือ
- Pip-Tazo 4.5 g IV q6h ถ้า hospital-acquired/catheter-associated/MDR risk
- Meropenem 1 g IV q8h ถ้า ESBL risk (recent hospitalization, prior MDR)
- IV fluid resuscitation ถ้า urosepsis: 30 mL/kg ตาม SSC; Foley catheter monitor UO
- Antipyretic: Paracetamol 500–1000 mg q6h prn
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- Review U/C sensitivity ใน 48–72 ชม. → de-escalate ATB ตาม sensitivity (narrow spectrum)
- ติดตาม fever, WBC, symptom resolution — ถ้าไม่ดีขึ้นใน 48–72 ชม. → สงสัย obstruction, abscess, MDR organism
- Repeat U/C ถ้า pregnant (test-of-cure จำเป็น)
- Test-of-cure culture 5–7 วัน หลัง ATB ใน complicated/recurrent UTI
💊 Medication
- IV→PO switch เมื่อ afebrile ≥24 ชม. + tolerating oral → ตาม culture sensitivity
- ระยะเวลา ATB: Cystitis = 5–7 วัน; Pyelonephritis = 7 วัน (fluoroquinolone) / 10–14 วัน (beta-lactam); Urosepsis = 14 วัน
- [Pregnant]: Cephalexin 500 mg qid หรือ Amoxicillin-clavulanate 500/125 mg bid x 7 วัน; test-of-cure จำเป็น
- [Recurrent UTI ≥3 ครั้ง/ปี]: long-term prophylaxis: Nitrofurantoin 50–100 mg hs หรือ TMP-SMX 40/200 mg hs; post-coital prophylaxis ถ้า related
- [Catheter-associated UTI]: ถอด/เปลี่ยน catheter ก่อน ATB ถ้าเป็นไปได้; ATB 7 วัน
- Lifestyle: hydration เพียงพอ, void หลัง intercourse, personal hygiene