Pneumonia
What to review
- ประเมิน severity — PSI/PORT Score หรือ CURB-65 (Confusion, Urea >7, RR ≥30, BP <90/60, Age ≥65): 0–1 = OPD; 2 = admit; ≥3 = ICU consideration
- CAP vs HAP vs HCAP — onset: community (<48 ชม.หลัง admit) vs hospital (≥48 ชม.); กำหนด ATB coverage
- Atypical organisms — ไข้ค่อยเป็นค่อยไป, dry cough, extrapulmonary symptoms (headache, diarrhea, myalgia) → Mycoplasma, Legionella, Chlamydophila
- Immunocompromised — HIV (PCP risk), steroids/immunosuppressant (fungi, Nocardia, CMV) → broader coverage
- Aspiration risk — consciousness level, dysphagia, alcohol, seizure → anaerobic coverage
- Vital signs + oxygenation — SpO₂, RR, BP; SpO₂ <92% หรือ RR >30 = severe/ICU criteria
- ยา allergy + ประวัติ ATB ล่าสุด — MDR risk, Pseudomonas risk (structural lung disease, bronchiectasis, recent ATB)
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- CXR (PA + lateral) — lobar consolidation, interstitial pattern, bilateral (atypical/viral), cavitation, effusion
- CBC — leukocytosis, left shift (bacterial); leukopenia (viral/severe)
- Electrolytes, BUN, Cr — ใช้ใน CURB-65 (urea) และ severity assessment
- LFT — baseline; Legionella อาจมี elevated LFT
- Procalcitonin — ช่วย distinguish bacterial vs viral; guide de-escalation
- Blood culture x2 ก่อน ATB ถ้า severe (CURB-65 ≥2) หรือ immunocompromised
- Sputum Gram stain + C/S — ถ้าได้ sample ที่ดี (>25 PMN, <10 epithelial/LPF)
- Urine Legionella antigen ถ้า severe CAP หรือ atypical features
- Urine pneumococcal antigen ถ้า severe CAP
- COVID-19 PCR / Influenza rapid test ตาม clinical context
- ABG/VBG ถ้า SpO₂ <92% หรือ RR >30
💊 Medication
- O₂ เพื่อรักษา SpO₂ ≥94% (≥88–92% ถ้า COPD); high flow nasal cannula ถ้า moderate hypoxemia
- ATB ภายใน 4 ชม. (goal 1 ชม. ถ้า severe):
- Non-severe CAP (no comorbidity): Amoxicillin 1 g PO tid หรือ Ceftriaxone 1–2 g IV q24h
- Non-severe CAP + atypical coverage: Ceftriaxone 1–2 g IV q24h + Azithromycin 500 mg IV/PO q24h
- Severe CAP (ICU): Ceftriaxone/Cefotaxime + Azithromycin หรือ Fluoroquinolone (Levofloxacin 750 mg IV q24h)
- Pseudomonas risk (HAP/structural lung): Pip-Tazo 4.5 g IV q6h หรือ Cefepime 2 g IV q8h ± Aminoglycoside
- Aspiration pneumonia: Amp-Sulbactam 3 g IV q6h หรือ Pip-Tazo (anaerobic coverage)
- IV fluid ตาม hydration; ระวัง overload ถ้า bilateral
- Antipyretic: Paracetamol 500–1000 mg q6h prn
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- ติดตาม CXR 4–6 สัปดาห์ หลัง discharge — ยืนยัน resolution (คัด underlying malignancy ในผู้สูงอายุ)
- Serial CBC, BUN/Cr ตาม severity
- Monitor SpO₂, RR, temp trend
- CT chest ถ้า response ช้า (ไม่ดีขึ้นใน 48–72 ชม.) — คัด empyema, lung abscess, malignancy
💊 Medication
- De-escalate ATB เมื่อมี culture data — IV→PO switch เมื่อ afebrile + improving + tolerating oral (ปกติ 48–72 ชม.)
- ระยะเวลา ATB: CAP = 5 วัน (ถ้า afebrile <3 วัน + improving); HAP = 7 วัน; Legionella/atypical severe = 7–14 วัน
- Oseltamivir 75 mg bid x 5 วัน ถ้าสงสัย Influenza (เริ่มภายใน 48 ชม.)
- Procalcitonin-guided ATB — stop เมื่อ PCT ลด ≥80% จาก peak หรือ <0.25 ng/mL
- Pneumococcal vaccine + Influenza vaccine ก่อน discharge — ถ้ายังไม่ได้รับ
- Smoking cessation counseling