Hematotoxin Snake Bite

• Snake identification: งูงิวหัวหอหรือวิปเอีย = hematotoxin; งูโคร่้, ไคลแอชไม่ = neurotoxin — ถ้าไม่ทราบชนิด กูเก็บสังเกต fang marks, local swelling, bleeding manifestation
• Hematotoxic snakes in Thailand: งูสามเหลี่ยม (Calloselasma rhodostoma/Malayan pit viper), งูแมวเซีย (bamboo pit viper), งูกะปะสปริง (Russell’s viper)
• Clinical features: local swelling, ecchymosis, blistering, necrosis; systemic: bleeding (gum, haematuria, hemoptysis), DIC, AKI (Russell’s viper)
• 20WBCT (20-minute whole blood clotting test) — ไม่แข็ง = coagulopathy; การตรวจ point-of-care ง่ายที่สุด: ใส่เลือด 1 mL ใน glass tube ไว้นิ่ง 20 นาที
• Antivenom indication: coagulopathy (20WBCT ไม่แข็ง), systemic bleeding, significant local envenomation (swelling >50% limb)
• Antivenom timing: ยิ่งเร็วยิ่งดี; ยังได้ผลถึง 24–48 ชม.หลังถูกกัด; ไม่มี wound necrosis antidote
• Do NOT: ห้ามบีบสถานที่ถูกกัด, ห้ามตัดสลากหรือกรีดแผล, ห้าม tourniquet (ทำให้ necrosis แย่ลง)

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

• 20WBCT stat + repeat q1–2h x 3 ครั้งแรก — guide antivenom decision
• CBC with platelet — thrombocytopenia ใน coagulopathy
• PT/INR, aPTT, fibrinogen, D-dimer — DIC criteria
• BUN, Cr, electrolytes — AKI (Russell’s viper รุนแรง)
• LFT — hepatotoxicity
• UA — haematuria, myoglobinuria, proteinuria
• Blood group + crossmatch ถ้า significant bleeding

---

💊 Medication

• [Antivenom ถ้า indicated]:
  • Haemato polyvalent antivenom (QSMI, Thailand): 4 vials IV in NSS 100 mL over 30–60 min (slow drip)
  • หรือ Malayan pit viper-specific antivenom 2 vials
  • ตรวจ 20WBCT ซ้ำ 6 ชม.หลัง antivenom — ถ้ายัง +ve → ให้ซ้ำ 2 vials อีก
• เตรียม antivenom reaction prevention:
  • Chlorpheniramine 4 mg IM + Hydrocortisone 100 mg IV ครั้งเดียว (premedication 10–15 min)
• Wound care: ทำความสะอาดแผล, immobilize อื่อที่ถูกกัดในระดับหัวใจใต้กว่า, อย่าให้ก็บขึ้นหรือสั่นสะเท้ามาก (bleeding)
• Tetanus prophylaxis ถ้าไม่ได้ booster ใน 5 ปี
• ATB: Amoxicillin-clavulanate 625 mg q8h ถ้าเห็น local infection/cellulitis (snake เน้อในปากมี anaerobic)

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

• 20WBCT q 6–8 ชม. x 3 วันแรก (hematotoxin); ถ้ายัง +ve → ให้ antivenom เพิ่ม
• CBC, PT/INR ทุก 12 ชม. ยังคง coagulopathy อยู่
• BUN/Cr daily — AKI monitor (Russell’s viper)
• Limb swelling measurement q4–8h — แขน/ขาเส้น circumference; compartment syndrome watch

---

💊 Medication

• [Persistent coagulopathy]: ให้ antivenom ซ้ำ q 6 ชม. จนกว่า 20WBCT แข็ง; FFP ถ้า severe coagulopathy + active bleeding เพื่อ bridge
• [Compartment syndrome]: fasciotomy ถ้า compartment pressure >30 mmHg — surgery consult
• [AKI]: fluid resuscitation; HD ถ้า oliguric/anuric (Russell’s viper นิยมเกิด tubular necrosis)
• Discharge criteria: 20WBCT แข็ง >24 ชม., ไม่มี systemic bleeding, wound ไม่ผิดปกติ