CRBSI

• CRBSI definition — bacteremia/fungemia จาก central line: ≥1 positive blood culture ร่วมกับ clinical signs of infection + ไม่มี source อื่น; หรือ DTP (differential time to positivity) ≥2 ชม. (central vs peripheral)
• สาย catheter — CVL, PICC, arterial line, HD catheter, port-a-cath — ระบุชนิด, ตำแหน่ง, ระยะเวลาที่ใส่ (>5 วัน = risk สูง)
• Hemodynamic status — septic shock criteria: MAP <65, vasopressor requirement → resuscitate ทันที
• Local signs — erythema, induration, purulence ที่ exit site หรือ tunnel
• Host factors — immunocompromised (BMT, HIV, steroid), DM, TPN, ผ่าตัดใหม่
• Organisms ที่น่าสงสัย — CoNS (most common PICC), MRSA (skin), Gram-negative (femoral line, GI manipulation), Candida (TPN, broad ATB, abdominal surgery)
• CLABSI prevention — bundle compliance ก่อนหน้า (hand hygiene, maximal barrier, chlorhexidine prep, optimal site, daily review)

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

• Blood culture x2 sets — 1 set จาก central line + 1 set peripheral; เก็บก่อน ATB; บันทึกเวลาเก็บ (DTP analysis)
• CBC, electrolytes, BUN, Cr, LFT
• Lactate — ถ้า hemodynamically unstable
• Catheter tip culture — เมื่อถอดสาย (semi-quantitative Maki roll plate: >15 CFU = significant)
• UA + U/C — คัด UTI ร่วม
• Echo (TTE ± TEE) ถ้า S. aureus bacteremia — คัด endocarditis (เสี่ยงสูงมาก)

---

💊 Medication

• ถอด/เปลี่ยน catheter โดยเร็วที่สุด — definitive management; ถ้า S. aureus/Candida/Gram-neg → ถอดทันที; ถ้า CoNS + uncomplicated → อาจ salvage ด้วย ATB lock
• Empirical ATB ภายใน 1 ชม. (septic shock) หรือภายใน 4 ชม.:
  • Vancomycin 25–30 mg/kg IV loading → AUC-guided dosing (target AUC 400–600) — MRSA + CoNS coverage; ปรับ dose ตาม renal function
  • + Gram-negative coverage ถ้า femoral line, immunocompromised, ICU: Meropenem 1–2 g IV q8h หรือ Pip-Tazo
  • + Echinocandin (Micafungin 100 mg IV OD) ถ้า Candida risk (TPN, prolonged ATB, abdominal surgery, hemodynamic instability)
• IV fluid resuscitation 30 mL/kg ถ้า septic shock

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

• Repeat blood culture 48–72 ชม. หลัง ATB — ยืนยัน clearance (สำคัญมากใน S. aureus)
• Echo TEE ถ้า S. aureus bacteremia + TTE ไม่ชัด — endocarditis ต้อง ATB อย่างน้อย 4–6 สัปดาห์
• ติดตาม CBC, BUN/Cr, LFT ระหว่าง ATB
• Vancomycin AUC monitoring (trough หรือ AUC/MIC method)

---

💊 Medication

• De-escalate ATB ตาม culture sensitivity:
  • CoNS (methicillin-susceptible) → Oxacillin; MRSA → Vancomycin ต่อ
  • S. aureus (MSSA) → Cloxacillin 2 g IV q4h (daptomycin ถ้า MRSA)
  • Candida → Fluconazole PO (ถ้า C. albicans susceptible + stable) หรือ Echinocandin
• ระยะเวลา ATB:
  • CoNS uncomplicated = 5–7 วันหลัง line removal
  • S. aureus = 14 วันขั้นต่ำ หลัง first negative culture (complicated = 4–6 สัปดาห์)
  • Gram-negative = 7–14 วัน
  • Candida = 14 วันหลัง last positive culture + funduscopy คัด endophthalmitis
• ATB lock therapy (ถ้า salvage line): Vancomycin 5 mg/mL lock ใน lumen 12–24 ชม./วัน