Tumor lysis
What to review
- Cairo-Bishop Laboratory Criteria (TLS) — ≥2 ใน 3 วันก่อน/7 วันหลัง chemotherapy: Uric acid ≥8 mg/dL, K⁺ ≥6.0 mmol/L, PO₄ ≥4.5 mg/dL, Ca²⁺ ≤7 mg/dL (secondary hypocalcemia)
- Clinical TLS = Lab TLS + อย่างน้อย 1: Cr ≥1.5x ULN, cardiac arrhythmia, seizure, death
- Risk stratification: High risk: ALL, Burkitt lymphoma, DLBCL bulky, AML WBC >100,000, CLL on ibrutinib; Intermediate: most lymphoma/leukemia; Low: solid tumors (rare)
- Renal function baseline — AKI มาก่อน treatment = high risk TLS; CrCl กำหนด rasburicase dose
- Cardiac monitoring — hyperkalemia ECG changes (peaked T, wide QRS, sine wave → VF)
- ยาที่ cause TLS — cytotoxic chemo, targeted therapy (venetoclax, rituximab, ibrutinib), corticosteroids (lymphoma)
- Timing — TLS มักเกิด 12–72 ชม.หลัง chemotherapy; risk window สูงสุด 24–48 ชม.
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- Serum electrolytes (K⁺, Na⁺, PO₄, Ca²⁺), uric acid, BUN, Cr stat — baseline ก่อน chemo + ทุก 4–6 ชม. ระหว่าง high-risk period
- LDH — สะท้อน tumor burden + cell lysis
- CBC — leukocytosis (hyperleukocytosis risk)
- Serum phosphate — hyperphosphatemia precipitate CaPO₄ deposits → AKI
- ECG stat — hyperkalemia changes; ซ้ำถ้า K⁺ เปลี่ยน
- Urine output — Foley catheter monitor hourly (goal ≥3 mL/kg/hr during prophylaxis)
- Corrected calcium — Ca + 0.8 × (4 – albumin)
💊 Medication
- [Prophylaxis — High-risk] Aggressive IV fluid: 0.9% NaCl หรือ 0.45% NaCl 3 L/m²/day (ผู้ใหญ่ประมาณ 200–300 mL/hr) เริ่มก่อน chemo 24–48 ชม. — dilute metabolites + เพิ่ม UO
- Allopurinol 300 mg PO OD — ลด uric acid production (xanthine oxidase inhibitor); เริ่ม 24–48 ชม.ก่อน chemo; ลด dose ถ้า CrCl <30 (NCCN 2024)
- [High-risk / AKI / เกิด TLS จริง] Rasburicase 0.2 mg/kg IV ใน 30 นาที OD x 1–5 วัน — degrade uric acid เป็น allantoin (เร็วกว่า allopurinol); ห้ามใน G6PD deficiency (hemolysis + methemoglobinemia)
- [Hyperkalemia] ตามมาตรฐาน (ดู AKI order): Calcium gluconate (cardiac protection) + Insulin/glucose + NaHCO₃ + Kayexalate; HD ถ้า refractory
- [Hyperphosphatemia] Sevelamer หรือ Calcium carbonate เป็น phosphate binder (ระวัง calcium carbonate ถ้าสงสัย CaPO₄ precipitation)
- [Symptomatic hypocalcemia]: Calcium gluconate 10% 10 mL IV slow (เฉพาะ symptomatic — cramps, tetany, arrhythmia; ห้ามให้ routine ถ้าไม่มี symptom เพราะ exacerbate CaPO₄ deposition)
- ห้าม Furosemide routine — อาจ worsen hyperuricemia; ใช้เฉพาะ fluid overload
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- Serial electrolytes + uric acid + BUN/Cr ทุก 4–6 ชม. ใน 72 ชม.แรกหลัง chemo (high-risk window)
- ECG ซ้ำ ถ้า K⁺ เปลี่ยนแปลง
- Strict I&O + daily weight — monitor fluid balance; goal UO ≥100 mL/hr (ผู้ใหญ่)
- Renal function daily — TLS nephropathy อาจต้องการ dialysis
💊 Medication
- ต่อ aggressive hydration จนพ้น risk window (72 ชม.หลัง chemo สุดท้าย) หรือจนกว่า TLS markers จะ normalize
- Allopurinol ต่อตลอด treatment course (ถ้า low-moderate risk); Rasburicase ต่อถ้า uric acid ยังสูงหรือ recurrent
- Hemodialysis (HD) หรือ CRRT ถ้า: AKI รุนแรง (Cr >10x baseline หรือ anuria), refractory hyperkalemia/hyperphosphatemia/fluid overload, uric acid nephropathy
- Oncology co-management — timing of next chemo cycle, dose reduction, G-CSF support
- ปรับ Allopurinol dose ถ้า azathioprine/6-MP ใช้ร่วม (DDI รุนแรง — เพิ่ม bone marrow toxicity 4x)