Pancreatitis
What to review
- Etiology — Gallstone (40–70%, most common), Alcohol (30%), Hypertriglyceridemia (TG >1000 mg/dL), Drug-induced, ERCP-induced, Autoimmune, Idiopathic
- Severity assessment: Revised Atlanta Classification (2012)
- Mild: no organ failure, no local complication
- Moderately severe: transient organ failure (<48 ชม.) หรือ local complication
- Severe: persistent organ failure (>48 ชม.) — mortality 30–50%
- Bedside Index for Severity in AP (BISAP) — BUN >25, Impaired mental status, SIRS ≥2, Age >60, Pleural effusion: ≥2 = severe
- Organ failure screening — Respiratory (SpO₂, PaO₂), Renal (Cr, UO), Cardiovascular (BP, HR) — Modified Marshall Score
- Cholangitis signs — Charcot’s triad (RUQ pain, fever, jaundice) → ต้องการ urgent ERCP
- Fluid status — dehydration มักรุนแรง จาก third spacing + vomiting; BUN เป็น surrogate marker
- Feeding tolerance — ประเมิน nausea/vomiting, bowel sounds, abdominal tenderness trend
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- Serum amylase + lipase stat — lipase: sensitivity ~94%, ยังสูงได้นานกว่า amylase; ≥3x ULN = diagnostic
- CBC, electrolytes, BUN, Cr, glucose, LFT, bilirubin
- Triglycerides — ถ้าสงสัย hypertriglyceridemia etiology
- Serum calcium — hypocalcemia (fat saponification) = severe
- Serum albumin — prognostic
- CRP — peak ใน 48–72 ชม.; >150 mg/L = severe
- ABG/VBG ถ้า SpO₂ <92% (ARDS complication)
- US abdomen — biliary stones, CBD dilation, ascites; มักทำ early เพราะ bowel gas อาจบัง pancreas
- CT abdomen with contrast (CECT) — ถ้า severe / ไม่ improve 48–72 ชม. / สงสัย necrotizing pancreatitis; CT Severity Index (Balthazar Score)
- MRCP ถ้าสงสัย choledocholithiasis/CBD stone ไม่ invasive
💊 Medication
- Aggressive IV fluid resuscitation — สำคัญที่สุดใน 24–48 ชม.แรก:
- Lactated Ringer’s (LR) 250–500 mL/hr ใน 2–4 ชม.แรก (IAP/APA 2013: LR ดีกว่า NS — ลด SIRS)
- ปรับเป็น 150–250 mL/hr ตาม clinical response; เป้า UO ≥0.5 mL/kg/hr, BUN ลดลง
- NPO ใน severe/vomiting; Nasogastric feeding เริ่มเร็วถ้า tolerating (mild/moderate: oral diet ภายใน 24 ชม.ถ้าไม่ nausea)
- Analgesia: Morphine 2–5 mg IV q4–6h prn หรือ Tramadol 50–100 mg IV q6h — ไม่มีหลักฐานว่า morphine aggravate sphincter of Oddi อีกต่อไป (ACG 2024)
- Antiemetic: Ondansetron 4–8 mg IV q8h, Metoclopramide 10 mg IV q8h
- [ATB — ไม่ต้องให้ routine] ให้เฉพาะ: infected necrosis ยืนยัน (FNA + culture) หรือ cholangitis — Meropenem 1 g IV q8h หรือ Pip-Tazo (pancreas penetration)
- [Hypertriglyceridemia] Insulin + heparin infusion ลด TG; plasmapheresis ถ้า TG >5000
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- Serial CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFT ทุก 24–48 ชม. ใน severe
- CRP 48–72 ชม. — ถ้า >150 ยังอยู่ = severe pancreatitis
- Repeat CECT ถ้า clinical deterioration / สงสัย infected necrosis (>72 ชม. จากแรก)
- ERCP ถ้า gallstone pancreatitis + cholangitis → ภายใน 24–48 ชม.
💊 Medication
- Nutrition — เริ่มเร็ว: Mild = oral diet ทันทีที่ tolerating; Severe = nasogastric/nasojejunal enteral feeding ภายใน 48–72 ชม. (ดีกว่า TPN — IAP/APA 2013)
- TPN เฉพาะกรณี enteral route ไม่ได้จริงๆ (ileus รุนแรง, fistula)
- [Gallstone] Cholecystectomy ก่อน discharge ใน mild gallstone pancreatitis — ป้องกัน recurrence (ในรายที่ fit for surgery); ERCP + sphincterotomy ถ้า high surgical risk
- [Infected necrosis] Step-up approach: Percutaneous drainage → endoscopic/surgical necrosectomy — ATB ต่อตาม culture
- Alcohol abstinence counseling ถ้า alcohol etiology
- Fibrate/Omega-3 ถ้า hypertriglyceridemia — ลด future recurrence