LGIB
What to review
- Hemodynamic status — HR, BP, orthostatic changes; shock index >1 = significant hemorrhage → resuscitate ก่อน
- Characterize bleeding — color (bright red, maroon, dark), volume, ongoing vs stopped; hematochezia ≠ always LGIB (10–15% อาจมาจาก UGIB ที่เร็วมาก)
- Rule out UGIB — nasogastric aspirate ถ้าสงสัย rapid UGIB; Blatchford score
- Oakford Score / BLEED Score — ประเมิน severity
- ประวัติ colorectal disease — diverticulosis (most common LGIB ผู้ใหญ่), hemorrhoids, AVM, IBD, colorectal ca, polyp, ischemic colitis, radiation proctitis
- ยาที่ precipitate — NSAIDs, Aspirin, anticoagulants, Clopidogrel
- ประวัติ abdominal surgery, aortic surgery — aortoenteric fistula
- อายุ + ความเสี่ยง colonoscopy — กำหนด timing และ approach
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- CBC — Hb, Hct, platelets
- Electrolytes, BUN, Cr — BUN:Cr ratio; ถ้า <20:1 สนับ LGIB
- LFT, coagulation (PT, aPTT, INR) — coagulopathy
- Blood type and cross-match — เตรียม pRBC 2 units
- Stool guaiac (occult blood) ถ้า bleeding ไม่ชัด
- Sigmoidoscopy/Colonoscopy — หลัง bowel prep; goal ภายใน 24 ชม. ถ้า hemostasis stable; urgent ถ้า ongoing significant bleeding
- CT angiography (CTA) — ถ้าเลือดออกเร็วมาก (>0.3 mL/min) + colonoscopy ไม่ได้ทำทันที; ระบุ source สำหรับ angioembolization
- Tagged RBC scan — bleeding ช้า intermittent (>0.1 mL/min); low sensitivity แต่ไม่ invasive
💊 Medication
- IV access 2 เส้น + IV fluid resuscitation — 0.9% NaCl ตาม hemodynamic status
- pRBC transfusion เมื่อ Hb <7 g/dL (หรือ <8 ถ้า high-risk) — เป้า 7–9 g/dL
- Reverse coagulopathy: Vitamin K IV ถ้า INR >1.5; FFP ถ้า active bleeding + INR >2; platelet concentrate ถ้า <50,000
- Hold anticoagulants/antiplatelets จน bleeding controlled; ปรึกษา cardiologist/neurologist ถ้าจำเป็น
- Bowel prep ถ้าเตรียม urgent colonoscopy — GoLYTELY 4–6 ลิตร หรือ PEG solution ใน 3–4 ชม.
- NPO จนหลัง procedure; Foley catheter monitor UO
- PPI ไม่ได้ประโยชน์ใน LGIB แต่ให้ถ้ายังไม่แยก UGIB ออก
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- ติดตาม CBC ทุก 4–6 ชม. ใน 24–48 ชม.แรก
- Repeat CTA หรือ angioembolization ถ้าเลือดยังออก
- Surgery consult ถ้า endoscopic/angiographic management ล้มเหลว หรือ requiring >6 units pRBC
- Colonoscopy post-stabilization ถ้า source ยังไม่ชัด — ยืนยัน diagnosis + biopsy ถ้าสงสัย malignancy
💊 Medication
- Resume anticoagulation เมื่อ bleeding stopped + hemostasis stable — timing ขึ้นกับ thromboembolic vs bleeding risk (ปกติ 7–14 วัน)
- Colonoscopy f/u 1–3 เดือน ถ้าสงสัย dysplasia/polyp/malignancy
- Diverticular bleeding: ไม่มี specific medical treatment; high-fiber diet; ถ้า recurrent → consider resection
- IBD: ปรึกษา GI → Mesalazine/Steroid/Biologic ตาม disease activity
- Hemorrhoid: conservative (sitz bath, fiber, stool softener) + rubber band ligation/sclerotherapy ถ้าไม่ตอบสนอง
- Hold NSAIDs ระยะยาว ถ้าเป็น risk factor; เปลี่ยน PPI ถ้าต้องใช้ antiplatelet