Cholangitis
What to review
- Severity grading (Tokyo TG18): Grade I (mild — ตอบสนองต่อ ATB), Grade II (moderate — organ dysfunction เริ่มต้น), Grade III (severe — organ failure: CV/neuro/respiratory/renal/hepatic/hematologic)
- Reynolds’ pentad: Charcot’s triad (fever + jaundice + RUQ pain) + hypotension + altered consciousness → Grade III → urgent drainage
- สาเหตุ: choledocholithiasis (พบบ่อยที่สุด), biliary stricture, post-ERCP, malignancy (hilar/pancreatic), primary sclerosing cholangitis
- Timing ของ biliary drainage (ERCP): Grade I = elective; Grade II = early ERCP ภายใน 48-72h; Grade III = urgent ERCP หลัง resuscitate + stabilize
- ระวัง coagulopathy: sepsis + liver dysfunction → PT/INR สูง → Vitamin K + FFP ก่อน ERCP
- Blood culture ก่อนให้ ATB เสมอ — ผล cholangitis มักเป็น gram-negative (E.coli, Klebsiella) + anaerobes
- ตรวจ U/S RUQ: CBD dilation (>7mm), duct stone, biloma — CT ถ้า U/S inconclusive หรือสงสัย complication
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- CBC, BMP, LFT (AST/ALT/ALP/GGT, bilirubin total+direct)
- Amylase + Lipase (rule out biliary pancreatitis)
- PT/INR, aPTT (coagulopathy assessment)
- Blood culture x2 sets (aerobic + anaerobic, ก่อนให้ ATB)
- Urinalysis + urine culture
- RUQ Ultrasound (stat ถ้ายังไม่ได้ทำ)
- ECG (baseline + rule out ischemia)
- CXR (pulmonary status)
💊 Medication
- IV fluid: NSS 0.9% 500-1000 mL bolus ถ้า hemodynamic unstable → ประเมิน urine output ≥0.5 mL/kg/hr
- NPO (NG tube ถ้าอาเจียน) → PPI: Pantoprazole 40 mg IV OD
- Empirical ATB (เริ่มภายใน 1h หลัง blood culture):
- Grade I-II: Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h
- Grade III/septic shock: Meropenem 1 g IV q8h + Metronidazole 500 mg IV q8h
- แพ้ beta-lactam: Ciprofloxacin 400 mg IV q12h + Metronidazole 500 mg IV q8h
- Vitamin K 10 mg IV OD x3 วัน (ถ้า PT/INR ยาว)
- Paracetamol 500 mg IV q6h prn (ไข้/ปวด)
- Hyoscine (Buscopan) 20 mg IV/IM prn biliary colic
- Foley catheter: monitor strict I&O
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- CBC, LFT, BMP ทุกวัน (ติดตาม response to treatment)
- Blood culture result → ปรับ ATB ตาม sensitivity
- Repeat U/S หรือ MRCP ถ้าไม่ดีขึ้นใน 48-72h
- CT abdomen ถ้าสงสัย complication (abscess, perforation)
- Coagulation (PT/INR) ก่อน ERCP procedure
💊 Medication
- ATB: continue IV ตาม culture/sensitivity — ทั้งหมด 5-7 วัน; step-down เป็น oral เมื่อ afebrile >48h + biliary draining แล้ว
- Oral: Amoxicillin-clavulanate 1 g PO q8h หรือ Ciprofloxacin 500 mg PO q12h + Metronidazole 400 mg PO q8h
- Post-ERCP care: NPO 2-4h → sips → clear liquid → soft diet ถ้าไม่มี pancreatitis
- ติดตาม amylase/lipase หลัง ERCP 4-6h (rule out post-ERCP pancreatitis)
- PPI: Pantoprazole 40 mg IV OD ขณะ NPO → switch เป็น oral เมื่อกินได้
- Ursodeoxycholic acid: พิจารณาหลังจำหน่าย ถ้าสาเหตุเป็น choledocholithiasis
- Consult: GI/Surgery สำหรับ ERCP timing; hepatobiliary surgery ถ้า failed ERCP