Thyroid storm
🃏 Order set for Thyroid Storm
What to review
- Precipitating cause — infection (พบบ่อยที่สุด: ปอด, ทางเดินปัสสาวะ), surgery/trauma, iodine load (contrast, amiodarone, Lugol), หยุด ATD กะทันหัน, labor, stroke — ต้องรักษา trigger ควบคู่
- Burch-Wartofsky Score (BWS) — ≥45 = thyroid storm; 25–44 = impending storm; คำนวณจาก: thermoregulatory (temp), CNS effects, GI-hepatic, cardiovascular (HR + AF + HF)
- Thermoregulatory — temp ≥38.5°C (อาจสูงถึง 41°C), profuse diaphoresis
- CNS — agitation, psychosis, confusion, seizure, coma — ยิ่งรุนแรงยิ่ง score สูง
- Cardiovascular — tachycardia ≥140 bpm, AF, heart failure, hemodynamic instability
- GI-hepatic — คลื่นไส้, อาเจียน, ปวดท้อง, diarrhea, jaundice (severe)
- ประวัติ thyroid disease + ยา — เคยวินิจฉัย hyperthyroidism? ใช้ ATD อยู่หรือไม่? exposure to iodine?
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- TFT: TSH, Free T4, Free T3 stat — TSH ต่ำมาก (<0.01), FT4/FT3 สูงมาก (ยืนยัน hyperthyroidism แต่ storm เป็น clinical diagnosis)
- CBC — leukocytosis ถ้ามี infection
- Electrolytes, BUN, Cr, LFT, glucose
- Blood culture x2 ถ้าสงสัย sepsis เป็น precipitant
- Cortisol level — เก็บก่อนให้ dexamethasone (คัด adrenal insufficiency ร่วม)
- ECG — ดู AF, SVT, rate
- CXR — ดู CHF, infection
- U/A + U/C ถ้าสงสัย UTI
💊 Medication
- [Block 1] PTU (propylthiouracil) 200 mg PO ทุก 4 ชม. (= 50 mg tablet 4 เม็ด q4h) — block T4 synthesis + peripheral T4→T3 conversion; preferred over MMI ใน thyroid storm (ATA 2016)
- [Block 2 — หลัง PTU 1–2 ชม.] Lugol’s solution 10 drops PO ทุก 8 ชม. — block thyroid hormone release (Wolff-Chaikoff + Plummer effect); ห้ามให้ก่อน ATD เพราะจะเพิ่ม hormone synthesis
- [Block 3] Dexamethasone 2 mg IV ทุก 6 ชม. — block T4→T3 peripheral conversion + cover relative adrenal insufficiency ที่อาจมีร่วม
- [Block 4] Propranolol 40–80 mg PO ทุก 4–6 ชม. (หรือ IV 0.5–1 mg slow push titrate ถ้า severe) — block adrenergic symptoms + peripheral T4→T3 conversion; ห้ามใช้ใน decompensated HF
- ทางเลือกเมื่อกลัว decompensated HF หรือต้อง titrate ละเอียด: Esmolol loading 250–500 mcg/kg ตามด้วย 50–100 mcg/kg/min IV infusion — short-acting β1-selective คุมได้แม่นและถอนได้เร็วถ้า cardiac output ตก
- ถ้าแพ้ iodine หรือเป็น amiodarone-induced thyrotoxicosis (ห้ามให้ Lugol’s): Lithium carbonate 300 mg PO ทุก 6 ชม. คุม level 0.8–1.2 mEq/L — block hormone release แทน iodine
- Cooling: Paracetamol 500–1000 mg PO/IV ทุก 4–6 ชม. — ห้ามใช้ Aspirin (เพิ่ม free T4 โดย displace จาก binding protein)
- Cooling blanket ถ้า temp >39°C ไม่ตอบสนองต่อยา
- Treat precipitant: empirical ATB ตาม clinical ถ้าสงสัย sepsis
- IV fluid ตาม hydration status (มักมี deficit จาก diaphoresis + tachycardia)
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- ติดตาม TFT ทุก 24–48 ชม. จนเห็น trend ลง
- Monitor HR, temp, BWS score ทุก 4–6 ชม. เป้า HR <100 bpm, temp <37.5°C
- ติดตาม LFT ถ้าใช้ PTU — hepatotoxicity risk (rare แต่ severe, check at 2–4 สัปดาห์)
- ติดตาม electrolyte, CBC, renal function
💊 Medication
- PTU ต่อเนื่องตาม response; taper เมื่อ BWS <25 และ FT4 กลับสู่ range ใกล้ปกติ
- Lugol’s solution ปกติหยุดหลัง 7–10 วัน เมื่อ hormone release ควบคุมได้
- Dexamethasone taper เมื่อ stable — ปกติหยุดภายใน 1 สัปดาห์
- Propranolol taper เมื่อ HR controlled; เปลี่ยนเป็น atenolol/metoprolol ถ้า long-term beta-blocker จำเป็น
- Endocrinology consult — วางแผน definitive treatment: radioactive iodine (RAI) หรือ thyroidectomy หลัง storm resolved
- ถ้า PTU-induced hepatotoxicity → เปลี่ยนเป็น MMI (methimazole) แทน หรือ refer surgery