Insulin IPD
What to review
- ชนิด DM — T1DM (absolute insulin deficiency → ต้องการ basal+bolus เสมอ) vs T2DM (relative deficiency + resistance → อาจใช้ OHA ร่วม)
- สาเหตุที่ต้องใช้ insulin IPD — hyperglycemia uncontrolled on OHA, NPO/perioperative, DKA/HHS recovery, critical illness, steroid-induced hyperglycemia, TPN-related hyperglycemia
- Glycemic target (ADA 2024):
- ICU: glucose 140–180 mg/dL (avoid hypoglycemia <70; เพิ่ม mortality ถ้า strict 80–110)
- Non-ICU: preprandial 100–140, random <180 mg/dL
- Renal function — dose adjustment: เกือบทุก insulin ยาวขึ้นถ้า eGFR ลด (ระวัง hypo); metformin ห้ามถ้า eGFR <30
- ประวัติ insulin ก่อน admit — basal insulin (glargine, detemir, degludec), bolus (aspart, lispro, regular), premixed; dose เดิมของผู้ป่วย
- Steroid use — steroid-induced hyperglycemia: peak ช่วงบ่ายหลังกิน prednisolone → NPH สอดรับ; dexamethasone ทำ hyperglycemia ยาวกว่า
- ความสามารถในการทานอาหาร — NPO: basal ± correction เท่านั้น; ทานได้: basal+bolus+correction (BBR regimen)
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- DTX ก่อนอาหาร 3 มื้อ + ก่อนนอน (AC breakfast, AC lunch, AC dinner, bedtime) — standard monitoring schedule
- DTX ทุก 1–2 ชม. ถ้า insulin drip หรือ unstable glucose
- HbA1c — baseline glycemic control ก่อน admit
- Fasting glucose (serum) — ยืนยัน DTX
- Electrolytes, BUN, Cr — renal function กำหนด insulin clearance
- C-peptide + Insulin level ถ้าสงสัย T1DM vs T2DM ไม่ชัด (เช่น DKA ใน non-obese young adult)
💊 Medication
- [Non-ICU, ทานอาหารได้ — Basal-Bolus-Correction (BBR) regimen]:
- Basal insulin (Glargine/Detemir): 0.1–0.2 unit/kg SC q24h เริ่มต้น (T2DM + OHA มาก่อน → 50–80% ของ dose เดิม; naive → 0.1–0.15 unit/kg)
- Bolus (Aspart/Lispro): 0.05–0.1 unit/kg SC AC ทุกมื้อ (ถ้าทาน ≥50% ของอาหาร)
- Correction dose: (actual glucose – 150) ÷ insulin sensitivity factor (ISF = 1500 ÷ TDD); ให้ Aspart/Lispro SC prn
- [ICU หรือ NPO — Insulin drip]: Regular insulin IV infusion ตาม protocol (Yale protocol หรือ local ICU protocol)
- Drip rate = glucose/100 (unit/hr) เริ่มต้น; titrate ทุก 1–2 ชม. ตาม DTX
- เมื่อ tolerating oral → switch ไป SC BBR ให้ basal SC 2 ชม.ก่อน หยุด drip
- [Steroid-induced hyperglycemia]: NPH insulin เช้า (prednisolone peak ตรงกับ NPH ออกฤทธิ์บ่าย) หรือ Glargine เพิ่ม 10–20% ต่อ prednisolone 10 mg/day
- [T1DM on pump — CSII]: ปรึกษา endo; อาจต่อ pump + monitoring DTX ชั่วคราว + subcutaneous fallback ถ้าปัญหา
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- DTX AC meals + bedtime ทุกวัน ระหว่าง admit
- Adjust dose ทุกวัน ตาม pattern: ถ้า 3/4 readings สูง → เพิ่ม basal 10–20%; ถ้า premeal สูงเฉพาะมื้อ → เพิ่ม bolus มื้อนั้น 10–20%
- ตรวจ 3 AM DTX ถ้าสงสัย overnight hypoglycemia หรือ Somogyi effect
💊 Medication
- กฎ 10–20%: ถ้า >2 ค่าสูงต่อเนื่อง → เพิ่ม dose 10–20%; ถ้า hypo (DTX <70) → ลด dose 10–20%
- [กลับมาทาน OHA]: Resume OHA เมื่อ stable + ทานได้ + renal function okay; หยุด insulin ถ้า T2DM ควบ glucose ได้ด้วย OHA เดิม
- [T1DM]: ต้องการ basal insulin ตลอด; ไม่ควรหยุด basal แม้ NPO (ให้ 50–80% ของ dose เดิม)
- [Hypoglycemia protocol]: DTX <70 → treat ด้วย 50%DW 25 mL IV หรือ glucose tablet ถ้าทานได้ → DTX ซ้ำ 15 นาที
- Diabetes education + self-monitoring ก่อน discharge — injection technique, หน้าตา hypo, sick-day rules
- [ก่อน discharge] กลับไป regimen เดิมหรือปรับตาม HbA1c/ค่า glucose ระหว่าง admit; f/u endo/DM clinic 1–2 เดือน