Hypoglycemia
What to review
- ระดับน้ำตาล + ระดับความรู้สึกตัว — DTX <70 mg/dL = hypoglycemia; <54 = clinically significant; <40 = severe neuroglycopenic
- Symptoms: adrenergic (diaphoresis, palpitation, tremor, anxiety, pallor) vs neuroglycopenic (confusion, slurred speech, focal deficit, seizure, coma)
- สาเหตุ — ยา insulin/sulfonylurea (glibenclamide/glipizide), missed meal, excessive exercise, alcohol, renal impairment (ลด insulin clearance), sepsis/hepatic failure (decreased gluconeogenesis), adrenal insufficiency, insulinoma
- ยา + dose ที่ใช้ล่าสุด — sulfonylurea ยาวกว่า insulin (ระวัง rebound ≥24 ชม.)
- ประวัติ DM + diabetes treatment — insulin regimen, OHA type
- ตรวจหา precipitating cause — ลืมกิน, เพิ่มยาเอง, เปลี่ยน renal function
- Recurrent hypoglycemia — สงสัย insulinoma (fasting hypoglycemia + high insulin + low C-peptide ถ้า exogenous)
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- DTX stat — ยืนยัน hypoglycemia ก่อน treat; ซ้ำทุก 15–30 นาทีหลัง treatment
- Serum glucose (lab confirmation) — โดยเฉพาะถ้า severe/uncertain
- Electrolytes, BUN, Cr — renal impairment ลด insulin clearance = prolonged hypoglycemia
- LFT — hepatic failure ลด gluconeogenesis
- Insulin, C-peptide, pro-insulin ถ้าสงสัย insulinoma หรือ factitious hypoglycemia (เก็บ during hypoglycemia)
- Cortisol, ACTH ถ้าสงสัย adrenal insufficiency (ดู adrenal crisis)
- Urine sulfonylurea screen ถ้าสงสัย factitious/drug
💊 Medication
- [Conscious, ทานได้]: 15g fast-acting carb PO — 3–4 glucose tablets, น้ำผลไม้ 150 mL, น้ำหวาน 15 mL; ซ้ำทุก 15 นาทีถ้า DTX ยัง <70 (“15–15 rule”)
- [Unconscious/ทานไม่ได้]: 50% dextrose (50%DW) 25–50 mL (50–100 mL ถ้า severe) IV push — ประเมิน DTX และ level of consciousness ใน 5–10 นาที
- [ไม่มี IV access]: Glucagon 1 mg IM/SC (สะโพก/ต้นแขน) — ออกฤทธิ์ใน 10–15 นาที; ไม่ได้ผลถ้า liver glycogen 枯ลด (alcohol, prolonged fasting, hepatic failure)
- หลัง correction: ให้ carbohydrate PO (ข้าว, ขนมปัง) ป้องกัน rebound ถ้า cause ยังอยู่
- [Sulfonylurea-induced]: Admit ≥24 ชม. — ต้อง 10%DW continuous infusion รักษา glucose 100–180 mg/dL เพราะ duration of action ยาว (glibenclamide 24–48 ชม.)
- Monitor DTX ทุก 1–2 ชม. ใน 24 ชม.แรก ถ้า sulfonylurea
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- DTX monitoring — ทุก 2–4 ชม. จนกว่าจะ stable >100 mg/dL ≥24 ชม. (sulfonylurea) หรือ 4–6 ชม. (insulin)
- HbA1c — ประเมิน long-term glycemic control + risk of future hypoglycemia (ถ้า HbA1c ต่ำมาก = over-treated)
- Renal function serial — ถ้า AKI resolving → insulin clearance เปลี่ยน → ต้องปรับยา
💊 Medication
- [Sulfonylurea]: 10%DW drip ต่อ ประเมิน DTX ทุก 1 ชม. x 8 ชม. แรก จากนั้นทุก 2 ชม. — หยุด drip เมื่อ stable + ทานอาหารได้ ≥24 ชม.
- [Insulin-induced]: ปรับ dose ก่อน discharge — identify timing และ type ของ insulin ที่ทำให้ hypo
- Patient education: อาการ hypo ที่ต้องรู้จัก, การใช้ glucose tablets, glucagon auto-injector
- Adjust DM regimen: ลด insulin/sulfonylurea ถ้า recurrent hypo หรือ HbA1c ต่ำกว่าเป้า (esp. ผู้สูงอายุ — เป้า HbA1c <8% ตาม ADA 2024 older adults)
- Octreotide 50–100 mcg SC q8h — ถ้า sulfonylurea-induced refractory hypo (ลด insulin secretion; ACE inhibitor ช่วย sensitize)
- F/U endocrinology ถ้าสงสัย insulinoma — 72-hour fast test, imaging (CT/MRI pancreas)