HHS (Hyperosmolar Hyperglycemic State)
📖 Reasoning เชิงลึก (pathophysiology, dx criteria, chronic complications): ดู Diabetes Complications monograph
What to review
- Precipitating cause — infection (พบบ่อยสุด), ACS/stroke, ยาใหม่ (steroid, antipsychotics, diuretics), เข้าถึงน้ำได้จำกัด พบบ่อยในผู้สูงอายุที่เป็น T2DM
- Mental status ละเอียด — ระดับความรู้สึกตัวลดลงได้ตั้งแต่สับสนจนถึง coma ตามระดับ osmolality
- Volume status — ขาดน้ำรุนแรง (fluid deficit ~8–12 ลิตร)
- คำนวณ effective osmolality = 2(Na) + glucose/18 — ค่า ≥300 mOsm/kg สนับสนุน HHS
- ⚠️ ระวัง mixed DKA+HHS (~1/3 ของผู้ป่วย) และความเสี่ยง thrombosis ที่สูงจาก hyperosmolarity
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- Plasma glucose stat + ทุก 1–2 ชม.
- Serum osmolality (measured) + effective osmolality
- Electrolytes + corrected Na ทุก 2–4 ชม.
- BUN/Cr — มักสูงจาก prerenal azotemia
- β-hydroxybutyrate (<3.0 ยืนยัน HHS) + venous pH ถ้าสงสัย mixed
- CBC + septic workup, ECG, CT brain ถ้า altered consciousness
💊 Medication
🔴 K⁺ ≥3.3 ก่อนเริ่ม insulin · ลด osmolality ช้า ๆ ≤3 mOsm/kg/hr กัน cerebral edema
- 0.9% NaCl 15–20 mL/kg/hr IV ชม.แรก (deficit ~8–12 L) → 0.45% NaCl หลัง volume restore ตาม corrected Na
- ↳ สารน้ำเป็นการรักษาหลักของ HHS เนื่องจากปัญหาหลักคือภาวะขาดน้ำแบบ hyperosmolar ไม่ใช่ ketoacidosis
- Regular insulin IV 0.05 unit/kg/hr — เริ่มหลังน้ำตาลหยุดลงจาก fluid; goal glucose 250–300 mg/dL (ไม่ใช่ 200)
- ↳ ให้ขนาดต่ำและช้าเพื่อไม่ให้ osmolality ลดเร็วเกินจนเกิดสมองบวม และเพราะ HHS ไม่มี ketoacidosis เด่นจึงไม่ต้องให้จนปิด ketone แบบ DKA
- KCl: ใช้แนวทางเดียวกับ DKA
- เติม Dextrose เมื่อ glucose <250–300 mg/dL
- DVT prophylaxis: LMWH (enoxaparin) ตั้งแต่แรก เว้นมี contraindication
- ↳ ภาวะเลือดข้นจาก hyperosmolarity เพิ่มความเสี่ยงต่อ DVT และ PE จึงควรให้ยาป้องกันแต่เนิ่น ๆ
- รักษา precipitating cause
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- ติดตาม osmolality + electrolyte + BUN/Cr + I/O + mental status ต่อเนื่อง
💊 Medication
🟢 HHS resolution: effective osmolality + mental status กลับปกติ (2024 consensus — กำหนดครั้งแรก; ไม่ใช้ ketone เป็นเกณฑ์)
- Continue fluid + insulin จนถึง resolution, ลด osmolality ช้า ๆ
- Transition → SC insulin โดย overlap ก่อนหยุด IV 1–2 ชม.
- DVT prophylaxis ต่อจน mobilize ได้
- Diabetic education หา root cause กัน recurrence