Mare Nostrum

DKA (Diabetic Ketoacidosis)

Properties1
tagsemergency, workflow

5 min read

DKA (Diabetic Ketoacidosis)

🃏 Order set for DKA (Diabetic Ketoacidosis)

📖 Reasoning เชิงลึก (pathophysiology, เกณฑ์ 2024, severity, complications): ดู DKA (Diabetic Ketoacidosis) monograph

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

  • DTX stat แล้วทุก 1 ชม. ระหว่าง insulin drip
  • Venous blood gas (venous pH, HCO₃) — 2024 consensus ตัด ABG ออก
  • Electrolytes (Na, K, Cl, HCO₃) + corrected Na
  • Serum β-hydroxybutyrate stat — ใช้ทั้งวินิจฉัย จัด severity และตัดสิน resolution
  • Plasma glucose, BUN/Cr, phosphate, Mg — POCT อ่านเกิน 500 ไม่ได้ ต้องส่ง plasma glucose คู่กันเสมอ
  • CBC + septic workup (H/C, U/A, U/C, CXR ตาม clinical)
  • ECG — หา ACS ที่เป็น precipitant และดู change จาก K ที่ผิดปกติ
  • β-hCG ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ · HbA1c · serum osmolality เมื่อสงสัย mixed DKA/HHS

💊 Medication

🔴 ตรวจ K⁺ ก่อนเริ่ม insulin เสมอ ต้องได้ ≥3.5 mmol/L (เกณฑ์ 2024 ขยับขึ้นจาก 3.3)

  • K ต่ำกว่า 3.5 → ให้ KCl 10 mmol/hr ก่อน แล้วเลื่อน insulin ออกไปจนกว่า K จะเกิน 3.5
  • insulin ดัน K เข้าเซลล์ทันที เริ่มทั้งที่ K ต่ำจะเกิด arrhythmia และ respiratory muscle weakness

  • hypokalemia ≤2.5 mmol/L สัมพันธ์กับ mortality ที่สูงขึ้นสามเท่า

  • 0.9% NaCl หรือ Ringer’s lactate 500–1,000 mL/hr IV × 2–4 ชม.แรก → จากนั้นเติมครึ่งหนึ่งของ deficit ที่เหลือใน 8–12 ชม. แล้วเติมส่วนที่เหลือให้ครบใน 24–48 ชม.
  • Corrected Na = measured Na + 1.6 × (glucose − 100)/100 (ใช้ 2.4 เมื่อ glucose เกิน 400 mg/dL) → corrected Na ปกติหรือสูงใช้ 0.45% NaCl · corrected Na ต่ำใช้ 0.9% NaCl
    • ↳ consensus 2024 ตัด 0.45% NaCl ออกจากคำแนะนำทั้งฉบับ แต่แนวทางที่ใช้กันในไทยยังเลือกความเข้มข้นตาม corrected Na อยู่ ก่อนใช้จึงควรเทียบกับโปรโตคอลของโรงพยาบาลก่อน
    • ↳ สารน้ำอย่างเดียวลด glucose ได้ 50–70 mg/dL/hr ก่อนที่ insulin จะออกฤทธิ์ เพราะ renal perfusion ที่ดีขึ้นทำให้ขับ glucose และ ketone ออกทางปัสสาวะได้มากขึ้น ในผู้สูงอายุ heart failure และ ESRD ให้ทีละ 250 mL แล้วฟังปอดกับดู pitting edema ซ้ำทุกครั้ง
  • Regular insulin IV drip 0.1 unit/kg/hr (fixed rate) เริ่มเมื่อ K⁺ ≥3.5 ไม่ต้อง IV bolus
    • mild / uncomplicated moderate → rapid-acting insulin SC 0.3 unit/kg แล้วต่อ 0.1 unit/kg q 1 ชม. หรือ 0.2 unit/kg q 2 ชม. ดูนอก ICU ได้ (ใหม่ 2024)
    • ↳ insulin หยุด lipolysis และ ketogenesis จึงต้องเดินต่อจน β-OHB ต่ำกว่า 0.6 mmol/L แม้ glucose จะกลับมาปกติแล้ว พอ glucose ลงต่ำกว่า 250 mg/dL ให้ลด rate เหลือ 0.05 unit/kg/hr พร้อมเติม dextrose ถ้าไม่มี syringe pump ให้ผสมเจือจางแล้ว run rate สูงขึ้น เพราะสารละลายที่เข้มข้นมากจะเดินช้าอยู่ในสาย
  • KCl: K ต่ำกว่า 3.5 → 10 mmol/hr แล้วเลื่อน insulin · K 3.5–5.0 → เติม 20–30 mmol ต่อ IV fluid 1 ลิตร · K เกิน 5.0 → ยังไม่เติม แล้วเจาะซ้ำ q 2 ชม. · เป้า 4–5 mmol/L
    • ↳ เติม K ทาง peripheral line ได้เมื่อความเข้มข้นไม่เกิน 80 mmol ต่อลิตร และ rate ไม่เกิน 100–120 mL/h เกินกว่านี้เส้นจะเสียจาก phlebitis จนต้องเปลี่ยนไปใช้ central line ในทางปฏิบัติจึงนิยมเปิดสองเส้น เส้นหนึ่งให้ fluid เปล่า อีกเส้นให้ fluid ที่ผสม K
  • เปลี่ยนเป็น IV ที่มี 5% หรือ 10% dextrose เมื่อ glucose ต่ำกว่า 250 mg/dL · euglycemic DKA เปิด dextrose คู่ isotonic ตั้งแต่เริ่ม insulin
    • ↳ dextrose เป็น substrate ที่ทำให้ insulin เดินต่อได้จน ketonemia หายโดยที่ผู้ป่วยไม่ hypoglycemia เป้าคือคุม glucose ไว้ที่ 150–200 mg/dL ตลอดช่วงที่ยังมี ketosis อยู่
  • รักษา precipitating cause (empirical ATB ถ้าสงสัย sepsis) · หยุด SGLT2 inhibitor ทุกราย
  • 7.5% NaHCO₃ 100 mL (≈ 89 mmol) + sterile water 400 mL + KCl 20 mmol IV drip ใน 2 ชม. เฉพาะเมื่อ venous pH ต่ำกว่า 7.0 ให้ซ้ำได้จน pH เกิน 7.0
    • ↳ ที่ pH เหนือ 7.0 สารน้ำกับ insulin แก้ acidosis ได้เองอยู่แล้ว ส่วน bicarbonate เพิ่มความเสี่ยง hypokalemia ลด tissue oxygen delivery และสัมพันธ์กับ cerebral edema โดยที่ไม่มีหลักฐานว่าช่วยให้ DKA resolve เร็วขึ้น
  • Enoxaparin 40 mg SC OD เมื่อไม่มีข้อห้าม ปรับขนาดตาม CrCl
    • ↳ DKA เป็น prothrombotic state จาก dehydration ร่วมกับ inflammation จึงควรประเมิน VTE risk ทุกราย ตามโปรโตคอลของโรงพยาบาล

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

  • DTX ทุก 1 ชม. ตลอดช่วงที่ยัง drip insulin อยู่
  • Electrolytes + venous pH + β-OHB + phosphate + Cr ทุก 4 ชม. จน DKA resolve
  • K⁺ ที่ 2 ชม. หลังเริ่ม insulin แล้วทุก 4 ชม. — K ตกเร็วที่สุดใน 48 ชม.แรก
  • Serum osmolality ทุก 4 ชม. เมื่อเป็น HHS หรือ mixed DKA/HHS
  • I/O, vital signs และ neuro sign ทุก 1 ชม. — cerebral edema มาด้วยซึมลงและปวดศีรษะขณะที่ค่า metabolic กำลังดีขึ้น พบมากในเด็กและวัยรุ่น

💊 Medication

🟢 DKA resolution: β-OHB ต่ำกว่า 0.6 mmol/L ร่วมกับ venous pH ≥7.3 หรือ HCO₃ ≥18 mmol/L โดยควรมี glucose ต่ำกว่า 200 mg/dL

  • ห้ามใช้ anion gap ตัดสิน resolution เพราะ normal saline ปริมาณมากทำให้เกิด hyperchloremic acidosis ที่ค้าง AG ไว้

  • ห้ามใช้ urine ketone เพราะ β-OHB จะเปลี่ยนเป็น acetoacetate ขณะ acidosis ดีขึ้น strip จึงอ่านบวกมากขึ้นทั้งที่ผู้ป่วยดีขึ้น

  • Continue insulin drip 0.05 unit/kg/hr จนเข้าเกณฑ์ resolution ครบ
    • ↳ เกณฑ์ที่ใช้ตัดสินว่าจะหยุด drip ได้คือ β-OHB ที่ลงมาถึงเป้า น้ำตาลที่กลับมาปกติก่อนมักเกิดขึ้นภายใน 4–8 ชม. ขณะที่ ketoacidosis ยังไม่หาย
  • เพิ่ม insulin drip ครั้งละ 1 unit/hr เมื่อ β-OHB ลงช้ากว่า 0.5 mmol/L/hr หรือ HCO₃ ขึ้นช้ากว่า 3 mmol/L/hr (JBDS 2022 และแนวทางไทย 2566)
    • ↳ consensus 2024 ตัด escalation protocol นี้ออก เพราะ rate 0.1 unit/kg/hr เพียงพอจะกด ketogenesis อยู่แล้ว ก่อนเพิ่ม rate จึงต้องไล่ hydration ที่ยังไม่พอ precipitant ที่ยังไม่ได้รักษา และ pump ที่อาจไม่เดินให้ครบก่อน
  • Transition → basal-bolus SC insulin ฉีดมื้อแรกก่อนอาหาร แล้ว overlap IV drip ต่ออีก 1–2 ชม. ก่อนหยุด
    • ↳ TDD คำนวณได้สามทาง คือ 0.5–0.6 unit/kg/day ตามน้ำหนัก ขนาดที่ผู้ป่วยใช้ก่อน admit หรือ IV insulin requirement ช่วง stable แล้วแบ่งครึ่ง basal ครึ่ง prandial ผู้สูงอายุและผู้ที่มีความเสี่ยง hypoglycemia ใช้ 0.3 unit/kg/day
  • Sick day education ก่อน discharge — ตรวจน้ำตาลและ ketone q 2–4 ชม. เมื่อป่วย · ห้ามหยุด basal insulin · จิบน้ำตาล 15 กรัมทุกชั่วโมงเมื่อกินไม่ได้ · red flag ที่ต้องกลับมาโรงพยาบาล
    • ↳ ผู้ป่วยมักเข้าใจว่ากินข้าวไม่ได้ก็หยุดฉีด insulin ได้ ขณะที่ช่วงป่วย counter-regulatory hormone จะสูงขึ้นจนความต้องการ insulin เพิ่มขึ้นทั้งที่กินได้น้อยลง
  • ทบทวน SGLT2 inhibitor ก่อนเริ่มซ้ำ · นัด follow-up กับอายุรแพทย์ และหา root cause ที่ทำให้กลับมาซ้ำ

Graph View