Syncope
What to review
- Syncope definition — transient LOC + postural tone loss + spontaneous recovery; แยกจาก seizure, drop attack, vertebrobasilar TIA, hypoglycemia, psychogenic
- CANADIAN Syncope Risk Score หรือ ROSE rule — กำหนด risk of serious adverse event ใน 30 วัน; high-risk → admit + monitoring
- High-risk features (ต้อง admit + workup เร่งด่วน):
- Exertional syncope
- Syncope ขณะนอน (lying down)
- Palpitation นำก่อน syncope
- ครอบครัวมีประวัติ sudden cardiac death
- Known structural heart disease (HF, hypertrophic CMP)
- Abnormal ECG (QTc >500, delta wave, Brugada, AV block, new LBBB)
- Older + comorbidity มาก
- 3 main categories:
- Reflex/neurally-mediated (most common, 58%): vasovagal (prodrome: nausea, sweating, paleness), situational (cough, micturition, defecation), carotid sinus hypersensitivity
- Orthostatic hypotension: SBP drop ≥20 mmHg / DBP drop ≥10 mmHg ใน 3 นาทีหลัง standing; causes: dehydration, autonomic failure, drugs
- Cardiac (16%): arrhythmia (VT, SSS, AV block, SVT) หรือ structural (AS, HOCM, PE)
- ยา — antihypertensive, diuretic, nitrate, α-blocker, QT-prolonging → orthostatic/arrhythmia
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- 12-lead ECG stat — QTc interval, delta wave (WPW), Brugada pattern, AV block degree, ST changes, LBBB ใหม่
- DTX — hypoglycemia mimic
- Orthostatic BP — วัด lying → standing ที่ 1, 3, 5 นาที (>20/10 drop = orthostatic hypotension)
- CBC — anemia (exacerbate cardiac syncope)
- Electrolytes, BUN, Cr, glucose — metabolic cause; dehydration
- Troponin — ถ้า chest pain/palpitation นำ หรือ post-exertional (rule out ACS)
- BNP/NT-proBNP — ถ้าสงสัย structural heart disease
- CXR — cardiomegaly, effusion
- CT brain — ไม่ทำ routine (ไม่มี evidence ยกเว้นมี focal neurological sign หรือ head trauma จาก fall)
💊 Medication
- IV fluid 0.9% NaCl ถ้า dehydrated (orthostatic, clinical signs) — 500 mL–1 L bolus
- Correct electrolytes — K⁺, Mg²⁺ ถ้า arrhythmia risk
- Monitoring: continuous ECG ถ้า high-risk cardiac syncope
- Hold precipitating medications: antihypertensive, diuretic, nitrate, alpha-blocker — ปรับ dose หรือ hold ชั่วคราว
- [Vasovagal]: reassurance + avoid triggers; physical counterpressure maneuvers (leg crossing, arm tensing)
- [Orthostatic]: head-of-bed elevation 10–30°, compression stockings, adequate hydration
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- Holter 24–48 ชม. หรือ Event recorder (30 วัน) — ถ้า suspected arrhythmic syncope + ECG ปกติ
- Implantable loop recorder (ILR) — ถ้า recurrent unexplained syncope + ไม่พบ cause
- Echocardiography — ถ้า murmur, suspected structural disease (AS, HOCM, HF)
- Tilt-table test — ถ้าสงสัย vasovagal ไม่ชัด หรือ POTS
- Electrophysiology study (EPS) — ถ้า ischemic heart disease + suspected VT
- Autonomic testing — ถ้าสงสัย autonomic failure (Parkinson’s, DM neuropathy)
💊 Medication
- [Vasovagal — recurrent]: Fludrocortisone 0.05–0.2 mg OD (volume expansion); Midodrine 5–10 mg tid (α-agonist ลด vasodilatation); Beta-blocker (Metoprolol) — controversial แต่บางราย benefit
- [Orthostatic]: Midodrine 2.5–10 mg tid (หลีกใช้ก่อนนอน); Fludrocortisone; Droxidopa ถ้า neurogenic orthostatic
- [Cardiac arrhythmia]: ตาม type — Pacemaker ถ้า sick sinus/AV block; ICD ถ้า VT/VF; ablation ถ้า SVT/AF
- [Carotid sinus hypersensitivity]: Dual-chamber pacemaker ถ้า cardioinhibitory type recurrent
- Driving restriction counseling — ตาม local law ถ้า suspected cardiac syncope