Inotropes & Vasopressors — Infusion Reference (conc / rate / titration)

⚠️

Salt vs base trap — norepinephrine/epinephrine ที่ label เป็น tartrate/bitartrate มี base concentration ประมาณครึ่งหนึ่งของ label total เพราะรวมมวล counterion เข้าไปด้วย (2024 SCCM/ESICM position paper) การ chart dose โดยไม่ระบุ salt form ทำให้ dose คลาดเคลื่อนได้ถึง ~50% ต้องระบุ form + unit ให้ชัดในทุก order

📋

Concentration ที่ให้เป็นค่ามาตรฐานสากล (ASHP/Stanford/institutional protocols) ทุกสถาบันมี premix ต่างกัน ต้อง cross-check กับ pharmacy และ pump library soft/hard limits ก่อนสั่งจริง ตัวเลข titration เป็น general guide สำหรับ provider-driven titration

---

1. Norepinephrine (Levophed) — first-line vasopressor

• Norepinephrine 4 mg + D5W 250 mL IV = 16 mcg/mL (double strength 8 mg/250 mL = 32 mcg/mL สำหรับ fluid restriction)

  ↳ เจือจางใน D5W เพราะ norepinephrine ถูก oxidation ทำลายฤทธิ์ใน saline solution แม้ทางปฏิบัติหลายที่ผสมใน NSS ได้ในระยะสั้น

• Start 0.05 mcg/kg/min IV (non-WBD เริ่ม 5 mcg/min) — rate 10 ml/hr

• Titrate ↑ 0.05 mcg/kg/min q5min จนได้ MAP ≥65 mmHg

• Range 0.05–0.5 mcg/kg/min; soft ceiling ~1 mcg/kg/min

  ↳ เมื่อ dose ถึงช่วง 0.25–0.5 mcg/kg/min ควรเริ่มมองหา second agent (vasopressin) แทนการดัน norepinephrine เดี่ยวขึ้นไปเรื่อย ๆ เนื่องจากผลข้างเคียงเพิ่มขึ้นโดยที่ประโยชน์ต่อ MAP เริ่มลดลง

• Access: central line เป็นหลัก; peripheral ได้ระยะสั้น (<48 hr, low dose) ที่ conc เจือจาง 64 mcg/mL

• 🇹🇭 มีทุก รพ.

🚨

Extravasation → phentolamine 5–10 mg เจือจางฉีดรอบบริเวณที่รั่วทันที ป้องกัน tissue necrosis จาก local vasoconstriction

---

2. Vasopressin — fixed-dose adjunct (ไม่ titrate)

• Vasopressin 20 units + NSS/D5W 100 mL IV = 0.2 unit/mL

• Fixed dose 0.03 unit/min IV คงที่ — เพิ่มเข้าไปเมื่อ norepinephrine ถึง 0.25–0.5 mcg/kg/min (SSC 2021)

  ↳ ให้เป็น catecholamine-sparing adjunct เพื่อลดขนาด norepinephrine ไม่ใช่ให้เพื่อไล่ MAP จึงไม่ต้อง titrate ตาม BP เหมือน catecholamine การเพิ่ม vasopressin ลดอุบัติการณ์ atrial fibrillation เมื่อใช้คู่ norepinephrine

• ไม่ต้อง titrate — septic shock ไม่ควรเกิน 0.03–0.04 unit/min; vasoplegia หลัง cardiac surgery ใช้ได้ถึง 0.1 unit/min

• Wean: ระวัง rebound hypotension เมื่อถอน ให้ค่อย ๆ ลดตาม protocol

• 🇹🇭 มีในไทยแต่ราคาสูง บางสถาบัน stock จำกัด

🚨

Dose >0.04 unit/min เพิ่มความเสี่ยง digital / mesenteric ischemia ชัดเจนโดยไม่มีประโยชน์เพิ่ม — ห้ามดัน dose เกินช่วงนี้เพื่อไล่ MAP

---

3. Epinephrine (Adrenaline) — third-line vasopressor / anaphylaxis / cardiogenic

• Epinephrine 4 mg + D5W 250 mL IV = 16 mcg/mL (บางที่ทำ 2 mg/250 mL = 8 mcg/mL)

  ↳ ASHP แนะนำจงใจตั้ง concentration ให้ต่างจาก norepinephrine เพื่อลดความสับสนระหว่างสองตัวที่หน้าตา order คล้ายกัน

• Start 0.01–0.05 mcg/kg/min IV

• Titrate ↑ 0.02–0.05 mcg/kg/min q10–15min ตาม MAP และ perfusion

• Range 0.01–0.5 mcg/kg/min (refractory ใช้ได้ถึง ~3)

• Access: central line

• 🇹🇭 มีทุก รพ. (ampoule 1 mg/mL)

🚨

กระตุ้น β2-mediated glycolysis ทำให้ lactate สูงขึ้น ได้โดยไม่ได้แปลว่า perfusion แย่ลง อย่าไล่ dose ตาม lactate เพียงอย่างเดียว และทำให้ HR เร็ว/arrhythmia มากกว่า norepinephrine

---

4. Dopamine — เลี่ยงใน septic shock, ใช้เมื่อไม่มี NE หรือมี bradycardia

• Dopamine 400 mg + D5W 250 mL IV = 1,600 mcg/mL (double 800 mg/250 mL = 3,200 mcg/mL)

• Start 5 mcg/kg/min IV

• Titrate ↑ 1–2.5 mcg/kg/min q5–10min

• Range 2–20 mcg/kg/min

  ↳ ฤทธิ์ขึ้นกับขนาด: ขนาดต่ำออกฤทธิ์ dopaminergic ขนาดกลางออกฤทธิ์ β1 และขนาดสูงกว่า 10 mcg/kg/min ออกฤทธิ์ α1 เป็นหลัก so-called renal-dose dopamine ไม่มีประโยชน์ต่อการปกป้องไต

• Access: central line only

• 🇹🇭 มีทุก รพ.

🚨

SSC 2021 แนะนำ against dopamine เป็น first-line ใน septic shock เพราะเพิ่ม arrhythmia และ mortality เทียบกับ norepinephrine (meta-analysis RR 0.89 favoring NE) — ใช้เฉพาะเมื่อไม่มี norepinephrine หรือในผู้ป่วยที่มี bradycardia ร่วม

---

5. Dobutamine — inotrope หลักใน low cardiac output

• Dobutamine 500 mg + D5W 250 mL IV = 2,000 mcg/mL (2 mg/mL)
• Start 2.5 mcg/kg/min IV
• Titrate ↑ 2.5 mcg/kg/min q10min ตาม cardiac index และ perfusion
• Range 2.5–20 mcg/kg/min (max 40 ในบาง protocol)
• Goal: cardiac index >2.5; ลด/หยุดเมื่อ HR >120 หรือเกิด ventricular arrhythmia
• 🇹🇭 มีทุก รพ.

🚨

β2-mediated vasodilatation ทำให้เกิด hypotension ได้โดยเฉพาะเมื่อ volume ไม่พอ และในผู้ป่วยที่ได้ β-blocker อยู่ dobutamine จะถูก block ต้องใช้ dose สูงขึ้นหรือเปลี่ยนไปใช้ milrinone แทน

---

6. Milrinone — inodilator (PDE-3 inhibitor)

• Milrinone 20 mg + D5W/NSS 100 mL IV = 200 mcg/mL

• Loading (optional): 50 mcg/kg IV over 10–20 min

  ↳ ทางปฏิบัติมักข้าม loading dose เพราะทำให้เกิด hypotension ชัดเจนจาก vasodilatation เฉียบพลัน

• Maintenance 0.125–0.75 mcg/kg/min IV (max 1.5)

• ไม่ต้อง titrate ถี่ — ปรับตาม cardiac output และ BP; onset ช้ากว่า catecholamine

  ↳ ขับทางไต 83% ในรูปไม่เปลี่ยนแปลง half-life ยาวประมาณ 2.5 ชั่วโมง จึงสะสมในผู้ป่วย renal impairment ต้องลดขนาดตาม eGFR

• 🇹🇭 มีในไทยแต่ราคาสูง

🚨

Vasodilatation ร่วมกับ half-life ยาว → hypotension ที่แก้ยาก เพราะถอนยาแล้วฤทธิ์ยังคงอยู่นาน ระวังเป็นพิเศษใน CKD/AKI ที่ยาสะสม

---

7. Phenylephrine — pure α1, ใช้เมื่อ tachyarrhythmia ห้าม β

• Phenylephrine 50 mg + NSS 250 mL IV = 200 mcg/mL (bedside push 100 mcg/mL)

• Infusion 0.2–1 mcg/kg/min IV, titrate ตาม MAP (range ถึง 5 ในบาง protocol)

• Bolus 50–200 mcg IV push สำหรับ transient hypotension เช่นช่วง peri-intubation

  ↳ เป็น pure vasoconstrictor ที่ไม่กระตุ้น β จึงเหมาะเมื่อ norepinephrine ทำให้ HR เร็วเกินไป หรือมี atrial fibrillation with rapid ventricular response

• 🇹🇭 มีทุก รพ.

🚨

Reflex bradycardia จาก pure α1 vasoconstriction และลด cardiac output ในผู้ป่วยที่ pump อ่อนอยู่แล้ว จึงไม่ควรใช้เป็น pressor หลักใน cardiogenic shock

---

8. Angiotensin II (Giapreza) — refractory vasodilatory shock (rescue)

• เจือจางเป็น 5,000 ng/mL ใน NSS (หรือ 10,000 ng/mL เมื่อ fluid restrict)

• Start 20 ng/kg/min IV

• Titrate ↑ q5min ในช่วง 3 ชั่วโมงแรก, max 80 ng/kg/min ใน 3 ชั่วโมงแรก จากนั้น maintenance ไม่เกิน 40 ng/kg/min

  ↳ ใช้ใน distributive shock ที่ยังต้องการ norepinephrine >0.2 mcg/kg/min (ATHOS-3) ประโยชน์ต่อ survival เด่นใน subgroup ที่ต้อง renal replacement therapy หรือมี renin สูง

• 🇹🇭 ยังไม่มีจำหน่ายในไทย (FDA approved ธ.ค. 2017)

🚨

เพิ่มความเสี่ยง thrombosis / DVT ชัดเจน — ต้องให้ DVT prophylaxis ตลอดระยะเวลาที่ใช้ยา

---

🎯 High-Yield Recall

• Norepinephrine first-line ทุก shock; 16 mcg/mL, start 0.05 mcg/kg/min, spare ด้วย vasopressin ที่ NE 0.25–0.5
• Vasopressin fixed 0.03 unit/min ไม่ titrate; เป็น adjunct ไม่ใช่ rescue เดี่ยว
• Salt vs base: tartrate/bitartrate = ครึ่งหนึ่งของ base — ระบุ form เสมอ
• Dopamine เลี่ยงใน sepsis (arrhythmia + mortality); renal-dose ไร้ประโยชน์
• Dobutamine ถูก β-blocker บัง → เปลี่ยน milrinone; milrinone สะสมใน renal impairment, half-life ยาว
• Phenylephrine → reflex bradycardia + ลด CO; Angiotensin II → DVT risk, ยังไม่มีในไทย

---

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (04 ส.ค. 2026):

  • Norepinephrine conc 16 mcg/mL, start/titration, salt-vs-base issue — ASHP standard concentrations + 2024 SCCM/ESICM position paper
  • Vasopressin 0.03 unit/min fixed, add-on ที่ NE 0.25–0.5 — Surviving Sepsis Campaign 2021
  • Dopamine against first-line ใน sepsis (RR 0.89) — SSC 2021 + meta-analysis
  • Dobutamine/dopamine/epinephrine/phenylephrine conc + titration — ASHP + institutional titration tables (Augusta, Ventura, Stanford)
  • Milrinone 0.125–0.75 mcg/kg/min, renal accumulation — pulmccm review 2026
  • Angiotensin II 20 ng/kg/min start, max 80 (3 hr) — ATHOS-3 / Giapreza labeling

  ⚠️ Institution-dependent (ต้อง cross-check):

  • Premix concentrations และ double-strength variants ต่างกันแต่ละ รพ.
  • Pump library soft/hard limits
  • Peripheral vs central line policy

⚠️

สำหรับใช้เป็น reference / teaching ต้องปรับตาม premix, nursing protocol และ attending ของสถาบันก่อนสั่งจริง