Mare Nostrum

Arrhythmia Order Set

Properties1
tagsworkflow

9 min read

Arrhythmia Order Set

⚠️ SAFETY | Reference สำหรับการศึกษาและ clinical reasoning เท่านั้น ปรับตาม local ACLS protocol, cardiac monitoring capability, และ attending physician ทุกครั้ง — cardioversion/defibrillation ต้องมี qualified personnel + resuscitation equipment พร้อม

🔴 UNSTABLE — ทุก Tachyarrhythmia

(SBP <90, shock, AMS, acute pulmonary edema, ischemic chest pain)

Order for One Day

🔬 Investigation

  • ECG 12-lead STAT; continuous monitoring; IV access × 2
  • Electrolytes, Cr, glucose, troponin STAT; ABG; SpO2

💊 Medication

  • O2 maintain SpO2 ≥94%
  • Sedation (ถ้า conscious): Midazolam 1–2 mg IV + Fentanyl 1–2 mcg/kg IV; หรือ Ketamine 0.5–1 mg/kg IV ถ้า hypotensive
  • Synchronized DCCV: narrow regular (SVT/AFl) 50–100 J → narrow irregular (AF) 120–200 J → wide regular (VT) 100–200 J; escalate ทุก attempt
  • Unsynchronized defibrillation (VF/pVT/wide irregular polymorphic): 200 J biphasic (360 J monophasic); เริ่ม ACLS ทันที
  • ❌ ห้าม adenosine/verapamil/diltiazem ใน wide irregular หรือสงสัย WPW+AF

Order for Continue

🔬 Investigation

  • ECG ซ้ำหลัง cardioversion ทันที; troponin serial q3–6h
  • K, Mg q4–6h; repeat 12-lead ECG

💊 Medication

  • แก้ underlying (hypoK, hypoMg, ischemia) ทันที
  • Antiarrhythmic maintenance ตาม rhythm ที่ restore (ดูแต่ละ section ด้านล่าง)
  • ปรึกษา cardiology/electrophysiology

Ⅰ. NARROW COMPLEX TACHYCARDIA (QRS <0.12s)

🔵 SVT — Narrow Regular (AVNRT / AVRT)

(HR 150–250; regular; narrow QRS; P wave retrograde/ซ่อน)

Order for One Day

🔬 Investigation

  • ECG 12-lead; auscultate carotid bilateral (bruit → ห้าม carotid massage); electrolytes STAT
  • IV access proximal (antecubital/central — adenosine ต้องใกล้หัวใจ); defibrillator standby

💊 Medication

  • Step 1 — Vagal maneuvers: Modified Valsalva (เป่าลม syringe 10 mL × 15 sec → นอนราบ ยกขา 45° × 15 sec); Carotid sinus massage ถ้าไม่มี bruit
  • Step 2 — Adenosine: 6 mg IV rapid push (1–3 sec) + NSS 20 mL flush rapid; ถ้าไม่ convert → 12 mg × 1–2 doses; onset 10–20 sec; แจ้งผู้ป่วย: flushing, chest tightness, brief asystole — ❌ ห้าม WPW+AF, 2nd/3rd AV block
  • Step 3 — AV nodal blocker (ถ้า adenosine ไม่ได้ผล/recur): EF ปกติ: Verapamil 5 mg IV over 2 min → repeat 5–10 mg ทุก 15–30 min (max 20 mg); หรือ Diltiazem 0.25 mg/kg IV over 2 min → repeat 0.35 mg/kg — EF ลด/HFrEF: Amiodarone 150 mg IV over 10 min
  • Step 4 — Cardioversion ถ้าไม่ convert: Synchronized 50–100 J (sedation ก่อน)

Order for Continue

🔬 Investigation

  • ECG ซ้ำหลัง SR restore; Holter outpatient; electrolytes q6–8h

💊 Medication

  • Rate control maintenance: Diltiazem ER 120–360 mg PO OD หรือ Metoprolol succinate 25–100 mg PO OD
  • ถ้า recurrent/symptomatic SVT (structurally normal): Refer electrophysiology สำหรับ catheter ablation (first-line preferred; AHA 2023)
  • แก้ underlying: thyrotoxicosis, caffeine, electrolyte imbalance

🔵 Atrial Fibrillation / Atrial Flutter with RVR

(AF: irregular irregular; AFl: regular ~150 bpm sawtooth P wave)

Key decision: Duration ≥24h หรือ unknown → ห้าม cardiovert โดยไม่มี OAC ≥3 สัปดาห์ หรือ TEE-guided (ESC 2024: threshold ลดจาก 48h → 24h)

CHA₂DS₂-VA score (ESC 2024; ตัด sex): ≥2 → OAC indicated

Order for One Day

🔬 Investigation

  • ECG + rhythm strip (AF vs AFl vs MAT); Electrolytes, Cr, TFT, CBC, coag, troponin STAT
  • Bedside echo ถ้า unstable; formal echo ใน 24–48h (LV function, valvular disease)
  • CHA₂DS₂-VA score; HAS-BLED score

💊 Medication

  • Anticoagulation (AF ≥24h หรือ unknown): UFH bolus 60–80 units/kg IV → infusion 12–18 units/kg/h (target PTT 60–100); หรือ Enoxaparin 1 mg/kg SC q12h (CrCl ≥30)
  • Rate control (stable; target HR <110 acutely): EF ปกติ: Metoprolol 2.5–5 mg IV q5 min × 3 (max 15 mg); หรือ Diltiazem 0.25 mg/kg IV over 2 min → 0.35 mg/kg → drip 5–15 mg/h — HFrEF/EF ลด: Digoxin 0.25–0.5 mg IV → 0.125 mg q6h × 3; หรือ Amiodarone 150 mg IV over 10 min → drip 1 mg/min × 6h → 0.5 mg/min × 18h — ❌ ห้าม diltiazem/beta-blocker ใน HFrEF decompensated; ❌ ห้าม verapamil/diltiazem ใน WPW
  • Rhythm control (duration <24h + stable; ถ้า TEE-guided หรือ anticoagulated): DCCV 120–200 J biphasic — No SHD: Flecainide 2 mg/kg IV over 10 min หรือ Propafenone 2 mg/kg IV — SHD/HFrEF: Amiodarone 150 mg IV → drip

Order for Continue

🔬 Investigation

  • Rhythm strip q2–4h; ECG ซ้ำหลัง cardioversion; electrolytes q6–8h; INR/anti-Xa

💊 Medication

  • Long-term OAC: CHA₂DS₂-VA ≥2 → Apixaban 5 mg PO BID หรือ Rivaroxaban 20 mg PO OD with meal (DOAC preferred; AHA 2023, ESC 2024); Warfarin ถ้า mechanical valve/rheumatic MS
  • Long-term rate control: Bisoprolol 2.5–10 mg PO OD หรือ Diltiazem ER 120–360 mg OD
  • Long-term rhythm control: Amiodarone 200 mg PO OD (SHD); Flecainide/Propafenone (no SHD); Dronedarone 400 mg PO BID (paroxysmal; ❌ ห้ามใน HFrEF)
  • Ablation: ESC 2024 first-line ใน paroxysmal AF suitable patients → ปรึกษา electrophysiology
  • AF-CARE comorbidity management: HTN, OSA, obesity, alcohol, thyrotoxicosis (ESC 2024)

Ⅱ. WIDE COMPLEX TACHYCARDIA (QRS ≥0.12s)

🔴 Stable VT — Monomorphic Wide Regular

กฎ: Treat as VT until proven otherwise — AV dissociation/fusion beats/capture beats = pathognomonic

Order for One Day

🔬 Investigation

  • ECG 12-lead (Brugada/Vereckei criteria); Electrolytes, troponin, Cr STAT
  • Echo (LV function — เลือกยาตาม EF); continuous monitoring; defibrillator standby

💊 Medication

  • Procainamide 10 mg/kg IV over 20 min (max 17 mg/kg; rate ≤50 mg/min) — preferred first-line (AHA Class IIa; PROCAMIO 2017); หยุดถ้า hypotension, QRS widening >50%, QTc >500 ms — ❌ ห้ามถ้า QTc ↑ baseline, torsades, SLE
  • Amiodarone 150 mg IV over 10 min → infusion 1 mg/min × 6h → 0.5 mg/min × 18h (max 2.2 g/24h) — alternative ถ้า LV dysfunction/procainamide ไม่มี (AHA Class IIb)
  • Sotalol 100 mg IV over 5 min — alternative; ❌ ห้ามถ้า QTc ↑ หรือ hypoK
  • ❌ ห้าม verapamil/diltiazem (hemodynamic collapse); ❌ ห้าม lidocaine (inferior)
  • ถ้าไม่ตอบสนอง/deteriorate: Synchronized DCCV 100–200 J (sedation ก่อน)

Order for Continue

🔬 Investigation

  • ECG ซ้ำ; Serial troponin; Echo formal; Electrolytes q6h

💊 Medication

  • แก้ underlying: ischemia → cath lab, electrolyte, drug toxicity
  • Maintenance: Amiodarone 200 mg PO OD (SHD); Sotalol ถ้า QTc ปกติ
  • Beta-blocker ใน post-MI VT: Metoprolol succinate 25–200 mg PO OD
  • ปรึกษา electrophysiology: VT ablation หรือ ICD (ESC 2022 Class IIa ถ้า recurrent/SHD)

🔴 Torsades de Pointes (Polymorphic VT + Prolonged QTc)

(QRS amplitude alternates/twisting; triggered by long-short coupling; QTc >500 ms)

❌ ห้าม amiodarone / procainamide / sotalol / quinidine ทั้งหมด — ยืด QTc ให้แย่ลง

Order for One Day

🔬 Investigation

  • ECG + QTc serial (Bazett); K, Mg, Ca STAT; drug levels (amiodarone, sotalol, haloperidol, quinolone, methadone); TFT

💊 Medication

  • Pulseless/VF: Unsynchronized defibrillation 200 J ก่อน
  • MgSO4 2 g IV over 1–2 min → infusion 1–2 g/h × 4–6h (ไม่รอ Mg level)
  • แก้ hypoK ทันที: target K ≥4.5 mEq/L (KCl IV per hypoK protocol)
  • หยุด QT-prolonging drugs ทันที: class Ia/III AAD, antipsychotics, macrolides, fluoroquinolones, methadone
  • เพิ่ม HR เพื่อ shorten QTc (TdP เกิดที่ HR ต่ำ): Isoproterenol 2–10 mcg/min IV (titrate HR 80–100; acquired TdP; ❌ ห้ามใน congenital LQTS) — หรือ Transcutaneous/Transvenous pacing 80–100 bpm (overdrive pacing; เลือกถ้า bradycardia-dependent TdP)

Order for Continue

🔬 Investigation

  • K, Mg q4–6h; QTc monitoring q4h

💊 Medication

  • หยุด QT-prolonging drugs ตลอด admission
  • Congenital LQTS (LQT1/2/3): Beta-blocker (nadolol), ICD → ปรึกษา electrophysiology

🔴 AF with WPW — Wide Irregular Tachycardia (Pre-excited AF)

(Irregular, wide/bizarre QRS, HR อาจสูง 200–300 → ชีวิตอันตราย)

❌ ห้าม adenosine / beta-blocker / CCB / digoxin / amiodarone IV — block AV node → force conduction ผ่าน AP → HR สูงมาก → VF

Order for One Day

🔬 Investigation

  • ECG 12-lead STAT; defibrillator standby ตลอด; continuous monitoring; electrolytes STAT

💊 Medication

  • Unstable: Unsynchronized defibrillation 200 J (VF/pulseless); Synchronized DCCV ถ้า pulse + unstable
  • Stable: Procainamide 10 mg/kg IV over 20 min (slows accessory pathway; preferred) — หรือ Ibutilide 1 mg IV over 10 min
  • ถ้าไม่ตอบสนอง: Synchronized DCCV

Order for Continue

💊 Medication

  • ปรึกษา electrophysiology สำหรับ accessory pathway catheter ablation (curative; urgent)

Ⅲ. BRADYARRHYTHMIAS

🔵 Symptomatic Bradycardia / AV Block

Symptoms: syncope/presyncope, dyspnea, chest pain, hypotension, AMS → ต้องรักษา

AV block: 1st (PR >200) → benign; 2nd Mobitz I (Wenckebach) → usually benign; 2nd Mobitz II + 3rd degree (CHB) → unstable → pacing ทันที

Order for One Day

🔬 Investigation

  • ECG 12-lead STAT (identify: sinus brady vs AV block type vs junctional escape)
  • Electrolytes (K, Ca, Mg), drug levels (digoxin, beta-blocker, CCB), TFT, troponin STAT
  • Continuous cardiac monitoring; SpO2; IV access × 2; portable CXR

💊 Medication

  • Atropine 0.5 mg IV q3–5 min; max total 3 mg (AHA ACLS; Class IIa) — onset immediate; SA node/AV node — ❌ ineffective ใน Mobitz II/CHB (block below His-Purkinje) — ❌ ห้ามใน heart transplant (paradoxical response)
  • Mobitz II / CHB: ข้าม atropine → Transcutaneous Pacing ทันที
  • Bridge pharmacologic (ระหว่าง pacing): Dopamine 2–10 mcg/kg/min IV drip — หรือ Epinephrine 2–10 mcg/min IV drip (profound brady + hypotension) — Isoproterenol 2–10 mcg/min IV (pure β; CHB ก่อนปัก TVP; ระวัง ischemia)
  • Transcutaneous Pacing (TCP): Rate 60–80 bpm; เพิ่ม mA จน electrical + mechanical capture; Sedation ก่อน (Midazolam 1–2 mg IV + Fentanyl 1–2 mcg/kg IV — TCP เจ็บปวดมาก)

Order for Continue

🔬 Investigation

  • Continuous monitoring; Serial ECG; Electrolytes q6–8h
  • Digoxin level; Echo ถ้ายังไม่ได้ทำ

💊 Medication

  • หยุดยาที่ทำให้ bradycardia: beta-blocker, CCB, digoxin, amiodarone
  • แก้ underlying: ACS (cath lab), hyperK, hypothyroidism, hypothermia, Lyme disease
  • Transvenous Pacing (TVP): bridge จาก TCP; ปรึกษา cardiology ถ้า persistent high-degree AV block
  • Permanent Pacemaker (PPM): ปรึกษา electrophysiology — indication: Mobitz II, CHB, symptomatic SSS

⚡ Cardioversion / Defibrillation Energy Summary

RhythmModeEnergy (Biphasic)
SVT (narrow regular)Synchronized50–100 J
AF (narrow irregular)Synchronized120–200 J
Atrial flutterSynchronized50–100 J
VT monomorphic (wide regular)Synchronized100–200 J
VF / pVT / wide irregular polymorphicUnsynchronized200 J (360 J monophasic)

⚠️ Reference only — ปรับตาม local protocol, ACLS certification, และ attending physician ทุกครั้ง

Graph View

Backlinks