Paracetamol Overdose

• Dose + timing — กี่มิลลิกรัม (ต้องการ >150 mg/kg หรือ >7.5 g ใน healthy adult เพื่อ toxic); กี่เม็ด? ขนาด 500 mg หรือ 1000 mg? กินเมื่อไหร่ (เวลา ingestion)
• Intentional vs accidental — intentional (self-harm) = suicidal precaution + psychiatric consult; accidental = staggered ingestion ซับซ้อน
• Rumack-Matthew nomogram — plot serum paracetamol level vs เวลาหลัง ingestion (4–24 ชม.) → ถ้าอยู่เหนือ treatment line = ต้องให้ NAC
• Staggered ingestion — กินหลายครั้งช่วงเวลาต่างกัน → ใช้ nomogram ไม่ได้; ให้ NAC เสมอถ้า total dose ≥150 mg/kg
• Risk factors เพิ่ม hepatotoxicity — malnourished, alcohol dependence, CYP450-inducing drugs (phenytoin, rifampicin, carbamazepine, isoniazid), HIV, fasting >24 ชม. → consider NAC ที่ lower threshold
• ตรวจ liver damage — AST/ALT เพิ่มสูง >1000 = significant hepatotoxicity; Fulminant hepatic failure: PT >100 s, Cr >3.4, Grade III/IV encephalopathy → King’s College criteria → liver transplant
• NAC timing สำคัญมาก — ประสิทธิภาพสูงสุดถ้าให้ภายใน 8 ชม.; ยังมีประโยชน์แม้ >24 ชม. โดยเฉพาะ established liver failure

🕐 One-Day Orders

🔬 Investigation

• Serum paracetamol level (เก็บอย่างน้อย 4 ชม.หลัง ingestion) → plot บน Rumack-Matthew nomogram
• LFT (AST, ALT, ALP, bilirubin), PT/INR — baseline hepatotoxicity assessment
• BUN, Cr, electrolytes — renal failure (10–25% ใน severe hepatotoxicity)
• CBC
• Urine pregnancy test (UPT) ในหญิงวัยเจริญพันธุ์
• ABG ถ้า severe toxicity/encephalopathy
• DTX — hypoglycemia ใน liver failure
• Toxicology screen (urine) ถ้าสงสัย polysubstance

---

💊 Medication

• [NAC 2-bag IV regimen (มาตรฐานใหม่ — Bateman 2014, ดีกว่า 3-bag ด้าน ADR ลดลง)]:
  • Bag 1: NAC 200 mg/kg + 5%DW 500 mL IV drip ใน 4 ชม.
  • Bag 2: NAC 100 mg/kg + 5%DW 1000 mL IV drip ใน 16 ชม.
  • รวม dose = 300 mg/kg ใน 20 ชม. (เทียบ 3-bag = 300 mg/kg ใน 21 ชม.)
• [หมดแล้ว — reassess:] ตรวจ LFT + INR + paracetamol level
  • ถ้า LFT ปกติ, INR <1.3, ไม่มี symptom → หยุด NAC + discharge
  • ถ้า LFT สูงขึ้นหรือ INR >1.3 → ต่อ NAC (NAC 100 mg/kg IV ใน 16 ชม. ต่อไปเรื่อยๆ จนกว่าจะ improve)
• Omeprazole 40 mg IV OD — GI prophylaxis
• Activated charcoal 50 g PO ถ้ามาภายใน 1–2 ชม.หลัง ingestion + ไม่มี contraindication (ไม่ใช้ routine ถ้า >2 ชม.)
• Suicidal precaution ถ้า intentional: 1:1 observation, remove sharp objects, psychiatry consult

🔁 Continuous Orders

🔬 Investigation

• LFT, INR, BUN/Cr ทุก 12–24 ชม. ระหว่าง NAC
• DTX q 4–6 ชม. ถ้า liver failure (hypoglycemia risk)
• King’s College Criteria ถ้า worsening: pH <7.3, Cr >3.4 + PT >100 + Grade III/IV encephalopathy → liver transplant evaluation
• Repeat LFT 24 ชม. หลัง NAC หมด — ยืนยัน resolution

---

💊 Medication

• ต่อ NAC infusion จน LFT trending down + INR <2 + ไม่มี encephalopathy
• [Fulminant hepatic failure]: FFP ถ้า INR >2 + bleeding; Lactulose ถ้า encephalopathy; Vitamin K 10 mg IV; glucose supplement
• Liver transplant referral ถ้า King’s College Criteria ครบ — urgent
• [Psychiatric follow-up] ก่อน discharge ทุกราย intentional — ประเมิน safety, outpatient psychiatry plan
• Avoid hepatotoxins: alcohol, NSAIDs, further paracetamol, herbal supplements x ≥6 เดือน