Pain control
What to review
- Pain assessment — VAS/NRS (0–10), FLACC (เด็ก/ไม่สื่อสาร), BPS (ICU/intubated); location, character (nociceptive vs neuropathic vs mixed), onset, radiation, aggravating/relieving
- Pain etiology — กำหนด treatment approach: nociceptive (somatic/visceral: opioid ดี), neuropathic (burning/shooting: adjuvant ดีกว่า opioid), procedural, chronic pain exacerbation
- WHO Analgesic Ladder (3 steps):
- Step 1: Non-opioid (Paracetamol, NSAID) — mild pain (NRS 1–3)
- Step 2: Weak opioid ± non-opioid (Tramadol, Codeine) — moderate (NRS 4–6)
- Step 3: Strong opioid ± non-opioid ± adjuvant (Morphine, Oxycodone, Fentanyl) — severe (NRS 7–10)
- Multimodal analgesia — รวมยาหลายกลไก ลด opioid requirement + opioid side effects (sedation, constipation, respiratory depression)
- Contraindications: NSAIDs: PUD, renal impairment, bleeding risk, cardiovascular disease; Tramadol: seizure threshold ต่ำ, serotonin syndrome risk, CYP2D6 poor metabolizer; Morphine: respiratory depression, renal failure (accumulation of morphine-6-glucuronide)
- Renal/hepatic function — morphine/tramadol ต้อง dose reduce; NSAIDs ห้ามถ้า CrCl <30
- ประวัติ opioid use/dependence — ระวัง tolerance, dependence; ใช้ PCA หรือ equianalgesic conversion ถ้าเปลี่ยน route
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- Pain score NRS ทุก 4 ชม. + หลังยา 30–60 นาที (reassess efficacy)
- CBC, BUN, Cr — renal function กำหนด dose ของ NSAIDs, opioid
- LFT — hepatic function กำหนด Paracetamol dose (max 2 g/day ถ้า liver disease)
- ECG ถ้าใช้ Methadone (QT prolongation)
- ค้นหา underlying cause ของ pain — specific investigation ตาม diagnosis
💊 Medication
- [Step 1 — Mild pain NRS 1–3]:
- Paracetamol 500–1000 mg PO/IV q6h — safe, ไม่มี opioid side effects; max 4 g/day (2 g ถ้า liver disease/alcohol)
- Ibuprofen 400 mg PO q8h หรือ Diclofenac 50 mg PO bid-tid (ถ้าไม่มี contraindication) — NSAID ดีกว่า paracetamol ใน inflammatory pain; ให้ร่วมกับ PPI
- Ketorolac 15–30 mg IV q6h (max 5 วัน) — parenteral NSAID ถ้า NPO
- [Step 2 — Moderate pain NRS 4–6]:
- Tramadol 50–100 mg PO/IV q6–8h — weak μ-opioid + SNRI effect; ดีสำหรับ neuropathic component; max 400 mg/day
- Codeine 30–60 mg PO q4–6h — prodrug ต้องการ CYP2D6 metabolism (10% ไม่ตอบสนอง)
- ± Paracetamol ร่วม (opioid-sparing)
- [Step 3 — Severe pain NRS 7–10]:
- Morphine 2–5 mg IV q4h prn (titrate; ลด dose 50% ถ้า CrCl <30)
- Fentanyl 25–50 mcg IV q1–2h prn — preferred ใน renal failure (ไม่มี active metabolite)
- Oxycodone 5–10 mg PO q4–6h — ถ้า oral route available
- PCA (patient-controlled analgesia): Morphine 1 mg demand + 4h lockout 30 mg — post-op/cancer pain
- [Neuropathic pain adjuvants]:
- Gabapentin 100–300 mg tid หรือ Pregabalin 75 mg bid → titrate
- Amitriptyline 10–25 mg nocte — effective ใน neuropathic/chronic pain (ระวัง anticholinergic, QT)
- Duloxetine 30–60 mg OD — SNRI, DPNP, fibromyalgia
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- ประเมิน pain score NRS ต่อเนื่องทุก 4–8 ชม. — เป้า NRS ≤3 (acceptable pain)
- Opioid side effect monitoring: respiratory rate (RR <10 = danger), sedation score, constipation, nausea, urinary retention
- BUN/Cr ถ้าใช้ NSAIDs ต่อเนื่อง — nephrotoxicity
- Screen for opioid misuse/addiction ใน chronic pain — CAGE-AID, ORT score
💊 Medication
- Bowel regimen ถ้าใช้ opioid: Senna 2 tabs bid + Lactulose 15–30 mL bid (stimulant + osmotic); ไม่ใช้ fiber supplement อย่างเดียว
- Antiemetic: Ondansetron 4 mg IV q8h prn ถ้า opioid-induced nausea ใน 1–2 วันแรก
- Naloxone 0.04–0.1 mg IV ถ้า opioid-induced respiratory depression (RR <10) — titrate เพื่อ reverse ไม่ให้ precipitate acute withdrawal
- [Opioid rotation]: ถ้า inadequate analgesia หรือ side effect มาก → equianalgesic conversion (ลด dose 25–30% เมื่อ rotate)
- Step-down plan: ลด opioid dose 10–20%/วัน เมื่อ pain improving; switch IV→PO เมื่อ tolerating
- Non-pharmacological: heat/cold therapy, positioning, TENS, physiotherapy, psychological support (CBT สำหรับ chronic pain)
- Pain team/Palliative consult ถ้า cancer pain, chronic pain, complex opioid management