AOC
What to review
- GCS ทันที + trend — E+V+M; GCS <8 = ต้องพิจารณา airway protection (intubation)
- AEIOU TIPS (causes of AMS):
- Alcohol/drugs; Epilepsy (post-ictal)/Electrolytes; Insulin (hypoglycemia/DKA); Opiates/overdose; Uremia
- Trauma; Infection (meningitis, encephalitis, septic encephalopathy); Psychiatric (exclusion); Stroke/space-occupying
- DTX ก่อนเสมอ — hypoglycemia เป็น most immediately reversible cause
- Focal neurological signs — weakness, aphasia, pupil asymmetry → CT brain ก่อน LP; stroke/herniation
- Fever + meningismus (neck stiffness, Kernig/Brudzinski) → สงสัย meningitis → LP หลัง CT ปกติ; เริ่ม ATB ก่อน CT ถ้า delay นาน (ไม่รอ)
- ยา + สาร — ประวัติ overdose (opioid: miosis/bradypnea → naloxone); alcohol (fetor hepaticus); ผู้ที่กิน psychiatric drugs; TCAs (wide QRS + ECG changes)
- Vital signs ละเอียด — hyperthermia (infection/NMS/serotonin); hypothermia (hypothyroidism/sepsis); bradycardia + hypertension (Cushing’s reflex = herniation)
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- DTX stat — correct ก่อนทุกอย่าง
- CBC, electrolytes (Na, K, Ca, Mg), BUN, Cr, glucose, LFT, NH₃ (ammonia)
- VBG/ABG — pH, PaCO₂ (CO₂ narcosis), metabolic acidosis, PaO₂
- Toxicology screen — urine + serum (acetaminophen, salicylate, alcohol level, drugs of abuse)
- TFT (TSH, FT4) — myxedema coma (hypothyroidism)
- Cortisol — adrenal crisis
- Thiamine 100 mg IV (ให้ก่อน glucose ถ้าสงสัย alcohol/malnutrition — ป้องกัน Wernicke)
- Blood culture x2 ถ้าสงสัย septic encephalopathy/meningitis
- 12-lead ECG — arrhythmia, QTc, Brugada
- CT brain non-contrast — hemorrhage, herniation, mass; ทำก่อน LP ถ้า focal signs/papilledema
- LP (CSF analysis) — ถ้าสงสัย meningitis/encephalitis: cell count, protein, glucose, Gram stain, culture, HSV PCR, India ink, cryptococcal Ag
💊 Medication
- O₂ — เพื่อรักษา SpO₂ ≥94%; เตรียม airway (GCS ≤8 → intubation)
- [Hypoglycemia]: 50%DW 25–50 mL IV stat
- [Opioid overdose]: Naloxone 0.4–2 mg IV/IM/intranasal stat → infusion 2/3 effective dose/hr ถ้า long-acting opioid
- [Benzodiazepine]: Flumazenil 0.2 mg IV ทุก 1 นาที max 1 mg (ระวัง seizure threshold ต่ำ)
- [Alcohol withdrawal delirium tremens]: Diazepam 5–10 mg IV q5–10min titrate; CIWA protocol
- [Wernicke encephalopathy]: Thiamine 500 mg IV tid x 3 วัน → 100 mg tid x 5–7 วัน ก่อนให้ glucose
- [Meningitis (สงสัย)]: เริ่ม ATB + Dexamethasone 0.15 mg/kg IV q6h x 4 วัน ทันทีก่อน LP ถ้า delay → Ceftriaxone 2 g IV q12h + Ampicillin 2 g IV q4h (Listeria coverage >50 ปี/immunocompromised) + Acyclovir 10 mg/kg IV q8h (HSV encephalitis)
- [Elevated ICP/herniation signs]: HOB 30°, hyperventilate ชั่วคราว (PCO₂ 35–40), Mannitol 0.25–1 g/kg IV (osmotic), Neurosurgery consult
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- Serial GCS + neurological assessment ทุก 1–4 ชม. — trending improvement vs deterioration
- MRI brain (DWI + FLAIR) ถ้า CT ปกติแต่ stroke/encephalitis ยังสงสัย
- EEG ถ้าสงสัย non-convulsive status epilepticus (NCSE) — ใน persistent AMS ไม่พบ structural cause
- Repeat CT brain ถ้าสภาพแย่ลง
- ติดตาม electrolytes, renal, hepatic function ต่อเนื่อง
💊 Medication
- ดูแล airway + prevent aspiration — HOB 30°, oropharyngeal suction prn; NG tube feeding ถ้า ≥48 ชม. ไม่ฟื้น
- [Hepatic encephalopathy]: Lactulose 20–30 g (30–45 mL) PO/NGT tid–qid เป้า 2–3 loose stools/day; Rifaximin 550 mg bid (secondary prophylaxis); protein restriction ไม่แนะนำอีกต่อไป
- [Meningitis] ต่อ ATB ตาม CSF culture/sensitivity (ปรับ narrow); Dexamethasone หยุดที่ 4 วัน
- [Wernicke/alcohol]: Thiamine ต่อ; Alcohol dependence counseling + rehab referral
- Seizure prophylaxis/treatment ตาม EEG ถ้า NCSE → Levetiracetam/Valproate IV
- Nutrition support ทาง enteral ถ้า GCS ยังต่ำ; ป้องกัน pressure ulcer + DVT