Anaphylaxis
What to review
- ประวัติ trigger/allergen — อาหาร (ถั่ว, อาหารทะเล), ยา (ATB, NSAIDs, contrast dye), ยางพารา, แมลงสัตว์กัดต่อย — ระบุ trigger ชัดเพื่อ avoidance counseling
- Onset และ progression — อาการเริ่มหลัง exposure กี่นาที, ดำเนิน rapidly หรือไม่, เคยมีประวัติ anaphylaxis มาก่อน
- Airway assessment — stridor, hoarseness, drooling, angioedema ลิ้น/pharynx — ถ้ามีสัญญาณใด ให้เตรียม advanced airway ทันที
- Severity grading — skin-only (mild) vs. systemic (moderate: angioedema, bronchospasm) vs. cardiovascular collapse (severe: hypotension, shock)
- Vital signs — BP, HR, SpO₂, RR — hypotension + tachycardia = anaphylactic shock
- Skin/mucosal — urticaria, flushing, angioedema — distribution และ progression
- GI symptoms — คลื่นไส้, อาเจียน, ปวดท้อง — อาจเป็น systemic manifestation ส่วนหนึ่ง
- ยาปัจจุบัน — beta-blocker ทำให้ anaphylaxis รุนแรง + ตอบสนองต่อ epinephrine น้อยลง
🕐 One-Day Orders
🔬 Investigation
- DTX stat — คัด hypoglycemia
- ECG — ถ้ามี chest pain, palpitation หรือ hemodynamic instability (Kounis syndrome)
- CXR — ถ้ามี respiratory distress หรือ persistent wheeze
- Serum tryptase — เก็บ ASAP และ 1–2 ชม. หลัง onset (peak ใน 60–90 นาที, สะท้อน mast cell degranulation); baseline sample ตอน discharge เพื่อ comparison
💊 Medication
- Epinephrine (adrenaline) 1:1000 = 0.5 mg (0.5 mL) IM anterolateral thigh stat — ยาแรกสุดเสมอ ห้ามรอ; อาจซ้ำทุก 5–15 นาทีถ้าไม่ตอบสนอง (AAAAI 2023 Practice Parameter Update)
- O₂ 10–15 LPM via non-rebreather mask; ถ้า stridor/angioedema รุนแรง → เตรียม intubation/cricothyrotomy
- IV access + 0.9% NaCl 1–2 L IV bolus ถ้า hypotensive — restore preload จาก vasodilation
- Chlorphenamine (CPM) 10 mg IV — H1-antihistamine ลด urticaria (เสริม epinephrine, ไม่ใช่แทน)
- Hydrocortisone 200 mg IV stat (หรือ Dexamethasone 8 mg IV) — ลด biphasic/late phase reaction; ออกฤทธิ์ช้า 4–6 ชม.
- Salbutamol 2.5–5 mg nebulizer ถ้ามี bronchospasm ไม่ตอบสนองต่อ epinephrine
- Glucagon 1–2 mg IV/IM ถ้าผู้ป่วยกิน beta-blocker และไม่ตอบสนองต่อ epinephrine (bypass β-receptor)
- Monitoring: continuous BP, HR, SpO₂ ทุก 5 นาทีใน 30 นาทีแรก จากนั้นทุก 15–30 นาที
🔁 Continuous Orders
🔬 Investigation
- Observe อย่างน้อย 4–8 ชม. หลัง epinephrine ครั้งสุดท้าย (biphasic reaction เกิดได้ใน 5–20% ภายใน 72 ชม.)
- ผู้ป่วย severe/ต้อง epinephrine หลายครั้ง → admit observe 24 ชม.
- ติดตาม airway, urticaria, angioedema regression ต่อเนื่อง
💊 Medication
- Prednisolone (5 mg) 2x3 tab PO PC (= 30 mg/day) x 3–5 วัน — ลด biphasic/late-phase reaction
- Hydroxyzine 25 mg 1x3 PO PC หรือ Cetirizine 10 mg 1x1 — antihistamine ต่อเนื่อง
- Ranitidine (H2 blocker) หรือ Famotidine ถ้ามี GI involvement — เสริม H1 blocker
- Epinephrine autoinjector (EpiPen 0.3 mg) — prescribe + สอนวิธีใช้ก่อน discharge ทุก severe anaphylaxis case
- Allergy/immunology referral — ตรวจหา specific trigger, พิจารณา venom immunotherapy ถ้า insect sting
- Discharge counseling: หลีก trigger ที่รู้จัก, wear medical alert bracelet, มีแผน emergency action plan