Vasoplegia & Post-CPB Coagulopathy (CVT)

🫀

Short Note in CVT — A4 · CPB & Perioperative core (SNC-CVT Template C: physiology + recognition/mgmt). สองภาวะแทรกซ้อนหลัง wean off CPB — vasoplegia (distributive shock จาก CPB) และ post-CPB coagulopathy (microvascular bleeding). ต่อยอดจาก Cardiopulmonary Bypass (CPB) — Circuit & Physiology (CVT) (CPB/SIRS). Vasopressor dosing ทั่วไป → Inotrope & Vasopressor.

Contents

• Vasoplegia — definition & mechanism
• Vasoplegia — treatment ladder
• Post-CPB coagulopathy — mechanism
• Coagulopathy — management
• Key numbers

1. 🩸 Vasoplegia — definition & mechanism

Vasoplegia (vasoplegic/distributive shock) คือภาวะ low systemic vascular resistance (SVR) ที่ cardiac output ปกติหรือสูง นิยามกว้างๆ คือ MAP <65 mmHg ขณะที่ CI >2.2 L/min/m² ที่ต้องใช้ vasopressor ขนาดสูงเพื่อคง BP — แยกจาก cardiogenic shock ที่ CO ต่ำ

Mechanism (multifactorial): CPB กระตุ้น systemic inflammation (→ A1 SIRS) ทำให้เกิด pathway หลายทางร่วมกัน: NO synthase / cGMP สูงขึ้นทำให้ smooth muscle คลายตัว, vasopressin depletion (สำรอง pituitary หมด), cytokine release, hydrogen sulfide และ adrenal axis abnormality ร่วมด้วย metabolic acidosis ที่เปิด K-ATP channel ของ vascular smooth muscle

Risk factors: preoperative ACEi/ARB, beta-blocker, prolonged CPB/ischemia time, preexisting infection, low preop EF, high comorbidity burden

2. 💉 Vasoplegia — treatment ladder

ไล่ตามลำดับ escalate เมื่อ refractory (NEeq ≥0.25 µg/kg/min):

• 1. Catecholamine — norepinephrine เป็น first-line คืน SVR (± epinephrine ถ้ามี myocardial component)
• 2. Vasopressin — เติม (0.01–0.04 U/min) ทดแทน catecholamine บางส่วน เพราะ vasopressin depletion เป็น mechanism ตรง
• 3. Methylene blue 1.5–2 mg/kg IV — ยับยั้ง guanylate cyclase (ลด cGMP-mediated vasodilation) + ยับ NO synthase; ระวัง serotonin syndrome (MAO-A inhibition — เลี่ยงถ้าได้ serotonergic drug) และ G6PD deficiency (hemolysis)
• 4. Hydroxocobalamin 5 g IV — scavenge NO + ยับ H₂S; off-label แต่เลือกเมื่อมี contraindication ของ methylene blue (serotonergic drug, G6PD)
• 5. Angiotensin II — rescue ใน refractory case, ออกฤทธิ์ผ่าน RAAS โดยตรง
• Adjunct: corticosteroid (ถ้า adrenal insufficiency), ascorbic acid — evidence ยังจำกัด

3. 🩹 Post-CPB coagulopathy — mechanism

CPB รบกวน hemostasis หลายทางพร้อมกัน จึงเกิด microvascular (nonsurgical) bleeding:

• Hemodilution — priming volume เจือก clotting factor + platelet
• Platelet dysfunction — contact activation + hypothermia + fibrinolysis ทำให้ platelet ทำงานผิดปกติ (ADP-induced aggregation ลด ~40% หลัง CPB) — เป็น defect ที่สำคัญที่สุด
• Fibrinolysis — plasmin ย่อย fibrin + ย่อย platelet GpIIbIIIa receptor
• Acquired hypofibrinogenemia — fibrinogen ลด ~36% เป็น derangement ที่พบบ่อยที่สุด กระทบทั้ง fibrin generation และ platelet aggregation
• Heparin/protamine — heparin rebound (heparin กลับเข้า circulation หลัง reversal), protamine เกินขนาดมี anticoagulant effect เอง
• Hypothermia (<35°C) — ชะลอ enzyme kinetics + platelet function; hypocalcemia (citrate จาก transfusion) + acidosis ซ้ำเติม

ตรง ๆ เลยคือ coagulopathy นี้ multifactorial เสมอ การให้ blood product ลอยๆ โดยไม่รู้ defect จริงจึงไม่ได้ผล ต้องหา target ด้วย point-of-care test

4. 🧬 Coagulopathy — management

แยก surgical vs nonsurgical bleeding ก่อน: diffuse ooze ทุกจุด = coagulopathy; focal brisk = surgical (กลับ OR)

POC-guided (TEG/ROTEM) — ตี target ตาม defect:

• Heparin rebound / residual heparin (TEG heparinase discrepancy) → protamine เพิ่ม
• Hypofibrinogenemia (low FIBTEM / Clauss) → fibrinogen concentrate หรือ cryoprecipitate
• Platelet dysfunction/thrombocytopenia → platelet transfusion
• Factor deficiency (prolonged PT/PTT, low EXTEM/INTEM) → FFP หรือ PCC
• Hyperfibrinolysis → antifibrinolytic (tranexamic acid — มักให้ prophylaxis ตั้งแต่ต้น)
• แก้ hypocalcemia (Ca >1.0 mmol/L), คุม temperature และ pH

POC viscoelastic testing (TEG/ROTEM) ลด transfusion ได้เทียบ empiric product — เป็น Class I ใน 2017 EACTS/EACTA patient blood management guideline

🚨

STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามให้ methylene blue ในคนที่ได้ serotonergic drug (SSRI/SNRI/MAOI/tramadol) — MAO-A inhibition → serotonin syndrome; เลือก hydroxocobalamin แทน
• ห้ามใช้ methylene blue ใน G6PD deficiency — oxidative hemolysis
• อย่าเหมารวมทุก hypotension หลัง CPB ว่า vasoplegia — ต้องดู CI/echo ก่อน; cardiogenic shock (CO ต่ำ) รักษาต่างกัน (inotrope/MCS → A5) การให้ pure vasopressor ใน cardiogenic shock ทำให้แย่ลง
• อย่าให้ blood product แบบ empiric โดยไม่ POC-guided — transfusion เกิน เพิ่ม morbidity; แยก surgical bleeding ออกก่อนเสมอ
• อย่าลืม heparin rebound — bleeding กลับมาหลัง reversal เรียบร้อย → เช็ค ACT/TEG heparinase → protamine เพิ่ม

🎯

High-Yield Recall

• Vasoplegia = MAP <65 + CI >2.2 (low SVR, high/normal CO); mechanism NO/cGMP↑ + vasopressin depletion; risk = preop ACEi/ARB
• Ladder: norepinephrine → vasopressin → methylene blue 1.5–2 mg/kg → hydroxocobalamin 5 g → angiotensin II
• Methylene blue caution: serotonergic drug (serotonin syndrome) + G6PD (hemolysis) → ใช้ hydroxocobalamin แทน
• Post-CPB coagulopathy = multifactorial: hemodilution + platelet dysfunction + fibrinolysis + hypofibrinogenemia (fibrinogen ↓~36%) + heparin/protamine + hypothermia
• Management = POC-guided (TEG/ROTEM): protamine (heparin) / fibrinogen (cryo) / platelet / FFP-PCC / TXA; แก้ Ca/temp/pH
• Pitfall: แยก vasoplegia vs cardiogenic; แยก surgical vs nonsurgical bleeding; ระวัง heparin rebound

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (web, 4 ส.ค. 2026):

  • Vasoplegia definition MAP <65 + CI >2.2 L/min/m²; refractory NEeq ≥0.25 µg/kg/min; mechanism NO/cGMP + vasopressin depletion + cytokine + H₂S; risk preop ACEi/ARB (SAGE narrative review 2020; PMC9634875; ScienceDirect JCVA 2024)
  • Methylene blue 1.5–2 mg/kg (trial dose 2 mg/kg); hydroxocobalamin 5 g IV; ladder catecholamine→vasopressin→MB→hydroxocobalamin→angiotensin II; MB caution serotonergic/G6PD (ClinicalTrials NCT03446599; REBEL EM; CMRCR case)
  • Post-CPB coagulopathy: PT/INR ↑~33%, PTT ↑~20%, fibrinogen ↓~36%, ADP aggregation ↓~40%; multifactorial dilution/platelet/fibrinolysis/heparin-protamine/hypothermia/hypocalcemia (JTH Bartoszko 2021; BJA fibrinogen 2023; Cambridge CPB ch16)
  • POC TEG/ROTEM-guided transfusion; 2017 EACTS/EACTA patient blood management; heparin resistance >600 IU/kg (JTH 2021; BJAed 2007)

  ⚠️ From source/textbook, ไม่ได้ re-verify effect size:

  • Vasopressin dose 0.01–0.04 U/min เป็นค่ามาตรฐาน (ตรงกับ septic shock)
  • Ca >1.0 mmol/L threshold เป็น conventional target

  🔴 Flagged uncertain:

  • Methylene blue / hydroxocobalamin ต่อ outcome (mortality) ยังไม่ชัด — evidence เป็น hemodynamic improvement ไม่ใช่ mortality benefit; MB vs hydroxocobalamin head-to-head ยังไม่มี RCT ชี้ขาด
  • Angiotensin II ใน post-CPB vasoplegia — extrapolate จาก ATHOS-3 (septic/distributive), ไม่มี CPB-specific RCT