Tricuspid Valve Surgery — Concomitant & Isolated TR (CVT)

🫀

Short Note in CVT — B7 · Ischemic & Valve (SNC-CVT Template B: disease→surgery). เพจนี้ครอบ surgical decision + operative technique ของ TV — concomitant TR threshold, isolated TR surgery, annuloplasty. TR pathophysiology/ventricular interdependence/TRILUMINATE → TR (Tricuspid Regurgitation) — The Forgotten Valve, Ventricular Interdependence & TRILUMINATE. Transcatheter T-TEER/TTVR → Transcatheter Mitral & Tricuspid Therapies — M-TEER, T-TEER & TTVR.

Contents

• Principle — forgotten valve
• Concomitant TR (ขณะ left-sided surgery)
• Isolated TR surgery
• Operative technique (annuloplasty vs replace)
• Recurrence predictors
• Key numbers

1. ⚙️ Principle — forgotten valve

functional TR (FTR) ส่วนใหญ่เป็น secondary จาก left-sided valve disease — pulmonary hypertension + RV dilatation ดึง tricuspid annulus ให้ dilate → leaflet coaptation เสีย → TR — primary/organic TR (endocarditis, carcinoid, trauma, lead-related) พบน้อยกว่ามาก

เหตุที่เรียก forgotten valve — isolated TR ทนต่อ medication ได้นาน จึงมักถูกปล่อยจน late severe TR → RV failure/liver congestion ที่ reoperation มีความเสี่ยงสูง — จึงเน้น จัดการ TR ตอนทำ left-sided surgery ครั้งแรก ดีกว่ารอให้ progress แล้วค่อย reoperation

2. 🎯 Concomitant TR (ขณะ left-sided surgery)

เมื่อผู้ป่วยมาผ่าตัด mitral/aortic อยู่แล้ว — เกณฑ์ทำ TV repair ร่วม (2021 ESC/EACTS):

• moderate/severe functional TR → TV repair ร่วม (Class I, LoE B)
• isolated annular dilation >40 mm (หรือ ≥21 mm/m² บน 4-chamber view) แม้ไม่มี severe TR → TV repair ร่วม (Class IIa, LoE B) — เพราะ annular dilation ทำนายว่า TR จะ progress หลัง left-sided surgery

เหตุผลเชิงกลไก: การเติม TV repair ตอนนั้นเพิ่มเวลาผ่าตัดเล็กน้อย แต่ลด late RV failure, PH, และ reoperation ได้มาก — annulus ที่ dilate ไม่หดเองแล้วจึงต้อง fix ตอนนั้น

3. 🩺 Isolated TR surgery

กลุ่มที่ยากที่สุด — severe TR ที่มาหลัง (หลัง left-sided surgery ไปแล้ว หรือ primary):

• ผ่าตัดก่อน RV fail — ถ้ารอจน RV dysfunction/liver-kidney congestion รุนแรง → operative mortality สูงมาก — timing จึงยาก
• symptomatic severe primary/isolated TR หรือ RV dilatation/dysfunction ที่เริ่มมี → ควรพิจารณา surgery ก่อน RV เสียถาวร
• isolated TR reoperation หลัง left-sided surgery = high-risk (hospital mortality สูง) → minimally invasive (endoscopic) หรือ transcatheter (T-TEER/TTVR, TRILUMINATE) เป็นทางเลือกที่กำลังมา — ดู transcatheter page

4. 🔪 Operative technique (annuloplasty vs replace)

• Ring annuloplasty (ทำเสมอถ้า repair) — rigid/semirigid/3D ring (Contour 3D, MC3, ฯลฯ) ลด annular size + กัน recurrent dilation — durable กว่า suture technique
• De Vega (suture annuloplasty) — เย็บ purse-string ลด annulus — ง่ายแต่ recurrent TR สูงกว่า ring (เป็น predictor ของ recurrence) — หลีกถ้ามี ring
• Edge-to-edge (clover) — เสริมเมื่อ ring อย่างเดียว coaptation ยังไม่ดี
• TV replacement — เมื่อ repair ไม่ได้ (leaflet tethering รุนแรง, organic destruction, rheumatic) — มักใช้ bioprosthetic (mechanical ที่ tricuspid เสี่ยง thrombosis สูง จาก low-pressure/low-flow)

5. ⚠️ Recurrence predictors

ตัวทำนาย recurrent TR (grade ≥2+) หลัง concomitant annuloplasty: LVEF <50%, tricuspid annular diameter >40 mm ก่อนผ่าตัด, De Vega technique, และการเกิด new left-sided lesion (โดยเฉพาะ recurrent MR) — จึงต้อง fix left-sided ให้ดีด้วย

🚨

STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• อย่าละเลย TR ขณะทำ left-sided surgery — annular dilation >40 mm แม้ไม่มี severe TR ก็ควรทำ annuloplasty (Class IIa); รอให้ progress → reoperation mortality สูง
• อย่าปล่อย isolated TR จน RV fail แล้วค่อยผ่าตัด — RV/end-organ dysfunction → operative mortality สูงขึ้นมาก; timing ก่อน RV เสียถาวร
• อย่าใช้ De Vega เมื่อ annulus dilate มาก — recurrent TR สูงกว่า ring; ใช้ rigid/3D ring
• ระวัง mechanical valve ที่ tricuspid — low-pressure/low-flow → thrombosis สูง; ใช้ bioprosthetic

🎯

High-Yield Recall

• Forgotten valve — isolated TR ทนยาน แต่ late severe TR → RV failure; จัดการตอน left-sided surgery ดีที่สุด
• Concomitant: moderate/severe FTR → TV repair Class I B; annular >40 mm แม้ไม่ severe → Class IIa B
• Isolated TR reoperation = high-risk (mortality สูง); minimally invasive/transcatheter เป็นทางเลือก
• Technique: ring annuloplasty (durable) > De Vega suture (recurrence สูง); replace เมื่อ tethering รุนแรง → bioprosthetic
• Recurrence predictor: LVEF <50%, annulus >40 mm, De Vega, new left-sided lesion

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (web, 4 ส.ค. 2026):

  • 2021 ESC/EACTS: concomitant TV repair moderate/severe FTR Class I B; annular dilation >40 mm (≥ 21 mm/m² 4-chamber) แม้ไม่ severe TR Class IIa B (PMC8584623)
  • Annular threshold >40 mm หรือ 21 mm/m² 4-chamber view; FTR พบ 30–50% ของ MR (PMC7836580; PMC12836414)
  • Recurrence predictor: LVEF <50%, tricuspid annular diameter >40 mm, De Vega annuloplasty, new left-sided lesion (OR 5.3) (PubMed 26777269)
  • Ring (Contour 3D, MC3) durable > De Vega suture; edge-to-edge/clover adjunct; isolated TR reoperation high-risk, minimally invasive/transcatheter emerging (PMC8584623; PMC8990026; PMC9928847)

  ⚠️ From source/other pages (ไม่ทำซ้ำ):

  • TR staging/severity, ventricular interdependence, TRILUMINATE (T-TEER) detail — อยู่ TR page + Transcatheter page

  🔴 Flagged uncertain:

  • Isolated TR surgery timing — 2025 ESC/EACTS อาจมี update (บาง source อ้าง 2025 แล้ว) — ตัวเลข threshold หลักยังอิง 2021
  • Operative mortality isolated TR reop — ตัวเลขต่างกันตาม series/RV function (หลาย series ~9–10%)