Sternal Wound Infection & Mediastinitis (Post-Sternotomy) (CVT)

🫀

Short Note in CVT — G3 · Emergencies & complications (SNC-CVT Template A/D: complication). Sternal wound infection / mediastinitis — ชนิด (SSWI vs DSWI), risk, management ladder. CABG/BITA conduit → CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) — Surgical Revascularization (CVT) (B1). Antibiotic principle → ID pages. Guidelines อ้าง STS (นอก schema) — เว้นว่าง.

Contents

• Principle — SSWI vs DSWI
• Risk factors
• Microbiology
• Diagnosis
• Management ladder
• Prevention
• Key numbers

1. ⚙️ Principle — SSWI vs DSWI

sternal wound infection หลัง median sternotomy แบ่งตามความลึก:

• Superficial (SSWI) — skin/subcutaneous/pectoral fascia ไม่ทะลุ sternum; incidence 0.5–8%; mortality ต่ำ — IV antibiotic + local wound care มักหาย
• Deep (DSWI = mediastinitis) — ลงถึง mediastinum/sternal bone/cartilage; incidence 0.5–6.8% (~1–5%); in-hospital mortality 7–47% (~2 เท่า baseline) — เป็น surgical emergency ต้อง debride ด่วน

ตัวตัดสินหลัก: ลึกถึง sternum/mediastinum หรือไม่ — DSWI ต้อง aggressive surgical management, SSWI จัดการแบบ conservative ได้

2. 🎯 Risk factors

Patient: เบาหวาน (โดยเฉพาะ insulin-dependent), obesity, COPD, renal failure, สูบบุหรี่, female/breast size ใหญ่, S. aureus nasal carriage

Intraoperative: bilateral internal mammary/thoracic artery (BITA) harvesting — ลด sternal blood flow → เสี่ยง DSWI (เป็น relative contraindication ในเบาหวาน; skeletonized harvesting ช่วยลดความเสี่ยง), operation time นาน, concomitant CABG+valve

Postoperative: re-exploration for bleeding, prolonged ventilation, low cardiac output/inotrope, blood transfusion, mediastinal re-exploration

3. 🦠 Microbiology

• Staphylococcus aureus (รวม MRSA) — พบบ่อยสุด, virulent, มักมาเร็ว (mediastinitis)
• Coagulase-negative staphylococci — มาช้ากว่า, มักสัมพันธ์ prosthetic material
• Gram-negative (น้อยกว่า), Candida (immunocompromised)
• diSSI (deep incisional) มักเป็น commensal skin flora; mediastinitis มัก S. aureus + time to diagnosis สั้นกว่า

4. 🩺 Diagnosis

• อาการ: fever, sternal pain/instability (sternal click/rocking), purulent drainage จากแผล, erythema; systemic → sepsis/bacteremia
• Lab: ↑WBC/CRP/procalcitonin, positive blood culture (ไม่มี route อื่น), positive sternal puncture/wound culture + Gram stain
• Imaging: CT chest — mediastinal fluid/gas/collection, sternal dehiscence/osteomyelitis (เลี่ยงช่วง <2 สัปดาห์แรก — postop gas/fluid ปกติ)

5. 🔪 Management ladder

1. Early urgent surgical debridement — เมื่อสงสัย DSWI → reoperation เอา necrotic/infected tissue + เอา wire ออก + culture (อย่ารอ)
2. IV antibiotic — empiric คลุม S. aureus/MRSA (vancomycin) ± gram-negative → de-escalate ตาม culture; นาน 4–6 สัปดาห์ถ้ามี osteomyelitis
3. VAC / negative-pressure wound therapy — paradigm ปัจจุบัน: ลด bacterial load, ส่งเสริม granulation, stabilize ก่อน definitive closure (แทน closed irrigation เดิม)
4. Definitive reconstruction:
   • Flap coverage — pectoralis major (พบบ่อยสุด), omental, rectus abdominis — สำหรับ defect ใหญ่/sternum เสียมาก
   • Sternal plating (rigid fixation) — เมื่อ sternum ยัง salvageable
   • primary closure ± drains — เมื่อติดเชื้อน้อย/debride หมด

6. 🛡️ Prevention

• glycemic control perioperative (ตัวแปรที่แก้ได้มากสุด)
• skeletonized BITA (แทน pedicled) ในเบาหวาน → รักษา sternal perfusion
• chlorhexidine skin prep, mupirocin nasal ใน S. aureus carrier, prophylactic antibiotic timing, จำกัด transfusion, sternal closure technique

🚨

STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• อย่ารอ debride ใน DSWI/mediastinitis — delay → sepsis/mortality ~2×; สงสัย→reoperation ด่วน
• อย่าใช้ pedicled BITA ในเบาหวาน — ลด sternal blood flow → DSWI; skeletonized หรือ single ITA
• อย่ามองข้าม sternal instability — sternal click/rocking = dehiscence → สงสัย DSWI
• อย่าแปล postop mediastinal gas/fluid <2 สัปดาห์ว่า infection — postop ปกติมีได้; ดู clinical + trend
• อย่าลืม glycemic control — hyperglycemia perioperative = ตัวแปรที่ป้องกันได้

🎯

High-Yield Recall

• SSWI (skin–fascia, 0.5–8%, mortality ต่ำ) vs DSWI/mediastinitis (mediastinum/bone, 0.5–6.8%, mortality 7–47%)
• Risk factor เด่น: diabetes (insulin), obesity, COPD, renal failure, BITA harvesting (↓sternal flow), reop bleeding
• เชื้อ: S. aureus/MRSA (พบบ่อย), coagulase-negative staph
• Management: early debridement + IV antibiotic (คลุม MRSA) + VAC → flap (pectoralis/omental)/sternal plating
• Prevention: glycemic control + skeletonized BITA + mupirocin carrier + chlorhexidine
• Pitfall: sternal click/rocking = dehiscence → สงสัย DSWI; อย่า delay debridement

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (web, 4 ส.ค. 2026):

  • SSWI incidence 0.5–8% mortality 0.5–9%; DSWI/mediastinitis incidence 0.5–6.8% (~1–5%), in-hospital mortality 7–47% (~2×) (PMC9560003; PMC3140234)
  • Risk factors: diabetes (insulin-dependent HR สูง), obesity, COPD, renal failure, BITA harvesting (↓sternal blood flow), reop bleeding, prolonged ventilation, transfusion (Ann Thorac Surg 1998; ScienceDirect 2018; PMC10865600)
  • Mediastinitis independent risk factor 90-day mortality (HR 2.16) vs diSSI; S. aureus virulent vs commensal flora ใน diSSI (Surgery/ScienceDirect 2025)
  • BITA skeletonized ลดความเสี่ยง; diabetic BITA relative contraindication (Ann Thorac Surg 1998; PMC10358297 DSWI 0.58% skeletonized)
  • Management: early debridement + IV antibiotic + VAC/negative-pressure + flap (pectoralis/omental)/sternal plating (PMC3140234; Surgery 2025)

  ⚠️ From source/other pages (ไม่ทำซ้ำ):

  • CABG/BITA conduit choice — B1 CABG page; MRSA/antibiotic detail — ID pages

  🔴 Flagged uncertain:

  • Incidence/mortality range กว้าง (0.5–6.8% / 7–47%) — แปรตาม center/definition/era
  • El Oakley-Wright DSWI classification (5 classes) — ไม่ลงลึกในเพจนี้ (เป็น academic; ทางปฏิบัติใช้ clinical + culture)