Ross Procedure (Pulmonary Autograft AVR) (CVT)

🫀

Short Note in CVT — B4 · Ischemic & Valve (SNC-CVT Template A: procedure). Ross procedure — pulmonary autograft ไปตำแหน่ง aortic + homograft ทดแทน pulmonary. ทางเลือกหนึ่งของ young-patient AVR (เทียบ mechanical/bioprosthetic → [Surgical AVR — SAVR vs TAVR & Root Enlargement (CVT)](Surgical%20AVR%20%E2%80%94%20SAVR%20vs%20TAVR%20&%20Root%20Enlargement%20(CV%203b2224abad818159a1a6c5d21a72ff85.md) B3). Pulmonary valve disease → Pulmonary Valve Disease — Pulmonic Stenosis & Post-TOF Pulmonary Regurgitation.

Contents

• Principle — concept ของ Ross
• Operative concept (autograft + homograft)
• Indications & patient selection
• Contraindications
• Complications & durability
• Evidence
• Key numbers

1. ⚙️ Principle — concept ของ Ross

Ross procedure คือการเอา pulmonary valve ของผู้ป่วยเอง (autograft) มาใส่แทนที่ aortic position แล้วใช้ homograft จากคนที่ brain dead (หรือ bioprosthetic conduit) มาทดแทนตำแหน่ง pulmonary — เหตุผลที่ใช้ autograft คือ pulmonary valve ทน systemic pressure ได้ดีเพราะเป็น living tissue ของผู้ป่วยเอง (ไม่ thrombogenic, ไม่ต้อง anticoagulation, โตได้ในเด็ก) และ hemodynamic เป็น native ideal

แก่นของ concept คือ แลกโรคที่ valve เดียวเป็นโรคที่ valve สองตำแหน่ง — ยอมแลก aortic valve disease กับความเสี่ยงที่ pulmonary position จะ fail ในอนาคต โดยหวังว่า pulmonary homograft (low-pressure) fail ช้ากว่า และ fix ด้วย percutaneous ได้

2. 🔪 Operative concept

เป็น operation ที่ technically demanding (cross-clamp/CPB time นานกว่า AVR ธรรมดา) ขั้นตอนหลัก:

• Harvest pulmonary autograft — ตัด pulmonary root (valve + ผนัง) ออกมาทั้งอัน — ระวัง left coronary/first septal perforator ขณะ dissect
• Implant autograft ที่ aortic position — 2 เทคนิคหลัก: root replacement (เปลี่ยน aortic root ทั้ง หมด + reimplant coronary — นิยมที่สุด แต่ free autograft เสี่ยง dilate) vs subcoronary/inclusion (เย็บ autograft ไว้ใน native root — จำกัด dilatation แต่ technical ยาก)
• External support — บาง center ใส่ external annuloplasty ring/Dacron หุ้ม autograft กัน late dilatation (จากที่ root technique สัมพันธ์กับ reoperation มากสุด)
• Pulmonary homograft/conduit — ทดแทน pulmonary position (RV-PA) homograft — พังช้ากว่า

3. 🎯 Indications & patient selection

กลุ่มเป้าหมายหลัก:

• เด็ก/ทารก (รวม neonate/infant) — autograft มี growth potential โตตามเด็กได้ — หลีก repeat surgery จาก fixed prosthesis
• Young/middle-aged adult ที่ต้องการเลี่ยง lifelong anticoagulation (นักกีฬา, หญิงวัยเจริญพันธ์ที่ต้องการตั้งครรภ์, อาชีพเสี่ยง bleeding, คุม INR ยาก)
• ต้องทำที่ experienced aortic root center — outcome ขึ้นกับ volume/expertise มาก

สำคัญ: ACC/AHA ให้ Class IIb เฉพาะคนอายุน้อยที่ควรเลี่ยง anticoagulation + ทำที่ comprehensive valve center; 2021 ESC/EACTS มองบวกกว่า — ยอมรับ durability เทียบเท่า mechanical AVR ที่ experienced center

4. 🚩 Contraindications

• Connective tissue disease (Marfan, LDS) — autograft (เนื้อเยื่อผิดปกติ) จะ dilate ใน aortic position → neoaortic AR — contraindication สำคัญ
• Significant pulmonary valve disease — เอา autograft มาใช้ไม่ได้
• Severe multi-vessel CAD / ที่ต้อง concomitant complex procedure — เพิ่ม operative risk
• Autoimmune/severe rheumatic ที่ active — relative (เดิมมองว่า autograft อาจโดน rheumatic process ซ้ำ — แต่ข้อมูลใหม่ใน rheumatic สนับสนุนมากขึ้น)

5. ⚠️ Complications & durability

สอง failure mode หลัก (double jeopardy):

• Autograft (ด้าน aortic) — neoaortic root dilatation → aortic insufficiency เป็นสาเหตุ reintervention ที่พบบ่อยที่สุด (~59% ของ autograft reop) — root technique เสี่ยงกว่า subcoronary/external support
• Homograft (ด้าน pulmonary) — SVD/stenosis — แต่ fail ช้ากว่ามาก และ fix ด้วย percutaneous (transcatheter pulmonary valve) ได้

Durability (ตัวเลข verified):

• Survival ใกล้ general population: 10-yr ~94%, 20-yr ~81%, 25-yr ~88% (series ต่างกัน)
• Cumulative any-valve reintervention: 10-yr 16% · 15-yr 28% · 20-yr 45% — เพิ่มชัดใน decade ที่ 2; autograft reop median ~12 ปีหลังผ่าตัด (~1.7%/patient-year)
• Operative mortality ที่ experienced center ~0.9–1.4%

🚨

STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามทำ Ross ใน connective tissue disease (Marfan/LDS) — autograft dilate → neoaortic AR แน่นอน
• อย่าทำนอก experienced aortic root center — เป็น operation ที่ volume-outcome สัมพันธ์ชัด; low-volume → mortality/reop สูง
• อย่าลืมว่า Ross = curative ถาวร — counsel ว่า reintervention อาจจำเป็นใน decade 2 (autograft > homograft)
• ระวัง left coronary/septal perforator ขณะ harvest autograft — injury → MI/arrhythmia

🎯

High-Yield Recall

• Ross = pulmonary autograft → aortic position + homograft → pulmonary; แลก single-valve disease เป็น double
• ข้อดี: living valve, no anticoagulation, growth potential (เด็ก), hemodynamic native, restore normal life expectancy
• Indication: เด็ก/young adult ที่เลี่ยง anticoagulation; ทำที่ experienced root center
• Contraindication: Marfan/LDS (autograft dilate), pulmonary valve disease, complex concomitant
• Durability: survival ~general population; reintervention 16/28/45% ที่ 10/15/20 ปี; autograft fail = neoaortic dilation+AR
• Guideline: ACC/AHA IIb; ESC 2021 บวกกว่า (comparable mechanical AVR ที่ experienced center)

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (web, 4 ส.ค. 2026):

  • Concept (autograft→aortic + homograft→pulmonary), root replacement vs subcoronary, external support ลด dilatation (SAGE Laurin 2024; PMC10816914)
  • Survival 10-yr 94.2% / 20-yr 81.3%; reintervention 16%/28%/45% @10/15/20yr; autograft reop median 12yr (1.7%/pt-yr), neoaortic dilation+AR 59% ของ autograft reop; in-hosp mortality 0.9–1.4% (PubMed 34422562; PMC8339616; Ann CTS Ryan 2021)
  • Growth potential เด็ก/neonate; technically demanding, longer cross-clamp; homograft fixable percutaneous (PMC10816914; PMC12036116 n=795)
  • ACC/AHA Class IIb (complex, ≥50% homograft reintervention 10–20yr — ข้อมูลเก่า); 2021 ESC/EACTS favorable (comparable mechanical AVR) (SAGE Laurin 2024)
  • Root technique → higher reoperation (P=0.024); valve-sparing reop ช่วย (ScienceDirect 25-yr series)

  ⚠️ From source/textbook, ไม่ได้ re-verify ซ้ำ:

  • ตัวเลข durability ต่างกันตาม series/center — เป็นช่วงค่า (single-center, experienced)
  • Contemporary pulmonary homograft <5% reintervention @10yr (Laurin 2024 — คนละตัวเลขกับข้อมูลเก่า ≥50%)

  🔴 Flagged uncertain:

  • Rheumatic เป็น contraindication หรือไม่ — ขัดแย้ง (ตำราเก่าว่า relative CI แต่ series ใหม่จาก rheumatic-endemic เช่น Egypt/ไทย รายงาน outcome ดี)
  • ACC/AHA vs ESC ต่างกันเรื่อง favorability — US guideline ยัง conservative กว่า (อิงข้อมูล homograft เก่า)