MCS in CVT — Cannulation, Post-Cardiotomy Shock & Surgical Support (CVT)

🫀

Short Note in CVT — A5 · CPB & Perioperative core (SNC-CVT Template C, surgical companion). เพจนี้ครอบเฉพาะ CVT-surgical angle ของ MCS — cannulation strategy, post-cardiotomy ECMO, surgical VAD implant. กลไก/indication/trial ของแต่ละ device (IABP/Impella/VA-ECMO/durable LVAD) อยู่ครบที่ MCS (Mechanical Circulatory Support) — Durable LVAD & Temporary MCS (IABP · Impella · VA-ECMO) — ไม่เขียนซ้ำ. Durable LVAD implant เชิงลึก → F3.

Contents

• Scope — ทำไมมีหน้า CVT แยก
• Post-cardiotomy cardiogenic shock (PCCS)
• Cannulation: central vs peripheral
• LV venting (surgical angle)
• Surgical pitfalls
• Key numbers

1. 🧭 Scope — ทำไมมีหน้า CVT แยก

MCS page หลักครอบ device mechanism, indication, และ trial (DanGer Shock, ECLS-SHOCK, MOMENTUM 3) ไว้ครบแล้ว สิ่งที่เป็น CVT-specific และไม่มีใน MCS page คือมุมการผ่าตัด: cannulation ใน OR, MCS ที่เกิดจากการผ่า (post-cardiotomy), และ surgical implant — เพจนี้จึง lean โดยตั้งใจ

2. 🪢 Post-cardiotomy cardiogenic shock (PCCS)

PCCS คือ cardiogenic shock ที่เกิดขณะหรือหลังผ่า cardiac surgery จน wean CPB ไม่ได้ พบ ~0.5–1.5% ของ adult cardiac surgery — สัมพันธ์กับ G2 (failure to wean CPB) โดยตรง

Failure to wean CPB — systematic differential (ต้องไล่ก่อนกระโดดไป MCS): เมื่อ wean ไม่ออก แยกสาเหตุ correctable vs non-correctable ก่อน (TEE ช่วยได้มาก):

• Pump/myocardial — myocardial stunning (nadir 4–12 ชม., จาก inadequate cardioplegia/prolonged cross-clamp), incomplete revascularization, coronary air embolism (พบบ่อยที่ RCA → inferior dysfunction), iatrogenic coronary injury (MV repair→circumflex, TV→RCA, aortic root replacement→coronary button obstruction), graft kink/thrombosis หลัง protamine
• Valve/mechanical — new valve dysfunction (paravalvular leak, stuck leaflet), LVOT obstruction/SAM (จาก underfilling + hyperdynamic หลัง MV repair)
• RV — RV failure จาก ↑RV afterload (protamine→thromboxane A2, CPB→endothelin-1, hypoxia/hypercarbia/acidosis) + air ไป RCA
• Metabolic/rhythm — hyperkalemia จาก cardioplegia, hypocalcemia, acidosis, arrhythmia/heart block (ต้อง pace)
• Preload/afterload — hypovolemia, vasoplegia (vasoplegic syndrome หลัง CPB)
• Systemic — protamine reaction (hypotension + pulmonary hypertension + RV strain), tension pneumothorax, tamponade

แก้ correctable cause ทันที (de-air, pace, แก้ K/Ca/pH, redo graft, reinstitute CPB) ก่อน escalate — act ก่อน ventricular distension/inadequate coronary perfusion ลุกลาม

ลำดับ escalation เมื่อ wean CPB ไม่ออก (หลังแก้ reversible cause แล้วยังไม่พอ):

• optimize ก่อน: rhythm, rate, preload, correct metabolic (Ca/K/pH), de-air, แก้ surgical cause (graft kink, residual lesion)
• inotrope + vasopressor (→ Inotrope & Vasopressor)
• IABP — afterload reduction, ใส่ง่าย (แต่ evidence จำกัด — ดู MCS page)
• temporary MCS — Impella (isolated LV) หรือ VA-ECMO (biventricular + respiratory; มักเป็น default ใน OR เพราะต่อจาก CPB cannula ได้เลย)
• durable VAD / transplant — ถ้าไม่ recover (bridge decision)

Timing สำคัญ: ใส่ MCS ก่อน organ hypoperfusion ลุกลาม — lactate >10 mmol/L ตอน implant สัมพันธ์กับ in-hospital mortality ~90%, >15 mmol/L แทบไม่มีรอด

3. 🔌 Cannulation: central vs peripheral

	Central (RA + ascending aorta)	Peripheral (femoral V + femoral/subclavian A)
ข้อดี	ใช้ CPB cannula เดิมได้, antegrade flow (ไม่ retrograde), drainage ดีกว่า → flow สูง, ลด Harlequin	ใส่เร็ว ไม่ต้องเปิดอก, เลือดออกน้อยกว่า, ปิดอกได้ง่าย — mortality trend ดีกว่า
ข้อเสีย	bleeding/tamponade + transfusion สูงกว่า (open chest/reop), infection; บาง registry mortality สูงกว่า (OR ~1.54)	retrograde flow → ↑LV afterload/distention (ต้อง vent), limb ischemia (ต้อง distal perfusion catheter), Harlequin syndrome

สรุป: บาง registry (JTCVS 2019 meta-analysis) ชี้ central mortality สูงกว่า (OR 1.54) จาก bleeding/reop ที่มากกว่า แต่บาง series (Mayo 2025) หลัง propensity weighting ไม่ต่าง — เป็น decision ที่ center-dependent; เลือก central เมื่ออยู่ใน OR และ chest เปิดอยู่แล้ว, peripheral เมื่อต้องการ deploy เร็ว/นอก OR

Limb ischemia prevention: peripheral femoral arterial cannula อุด antegrade flow ไป limb → ใส่ distal perfusion catheter ตั้งแต่แรก (อย่ารอ signs of ischemia — delayed placement → reperfusion injury)

4. 🫠 LV venting (surgical angle)

VA-ECMO retrograde flow เพิ่ม LV afterload → LV distention → pulmonary edema (กลไกเต็มที่ MCS page) — surgical/interventional vent options:

• Impella ร่วม (ECPELLA) — direct LV unload
• IABP — afterload reduction ช่วยทางอ้อม
• Surgical LV vent — cannula ผ่าน right superior pulmonary vein → LV หรือ LV apex direct (ขณะ open chest central ECMO), atrial septostomy

5. ⚠️ Surgical pitfalls

🚨

STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• อย่าขึ้น VA-ECMO โดยไม่วางแผน LV venting — LV distention → pulmonary hemorrhage/edema; ประเมิน LV distention ตลอด (PA catheter, echo, pulsatility)
• peripheral femoral A cannula โดยไม่ใส่ distal perfusion catheter — limb ischemia → reperfusion injury/amputation
• รอ implant MCS จน lactate >10 — mortality ~90%; timing ก่อน organ hypoperfusion สำคัญกว่าชนิด device
• Harlequin (differential hypoxia) ใน peripheral VA — เมื่อหัวใจฟื้นแต่ปอดยังเสีย → ติดตาม right radial ABG; จัดการด้วย VA-VV conversion (กลไกที่ MCS page)

🎯

High-Yield Recall

• PCCS = shock หลัง cardiac surgery, ~0.5–1.5%; escalate optimize → inotrope/pressor → IABP → tMCS (VA-ECMO default ใน OR)
• Central cannulation = reuse CPB cannula, antegrade, flow สูง/ลด Harlequin — แต่ bleeding/transfusion/mortality trend สูงกว่า (OR ~1.54)
• Peripheral = เร็ว/นอก OR, bleeding น้อย — แต่ retrograde → ↑LV afterload + limb ischemia (distal perfusion catheter) + Harlequin
• Lactate >10 ตอน implant → mortality ~90%; timing สำคัญ
• device mechanism/trial → MCS page; failure to wean CPB → G2; durable LVAD implant → F3

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (web, 4 ส.ค. 2026):

  • PCCS incidence 0.5–1.5%; indication post-cardiotomy ECMO = failure to wean CPB ~38% + HF after weaning ~48% (JTCVS 2019 multicenter meta-analysis)
  • Central vs peripheral: central OR 1.54 mortality (95% CI 1.09–2.18), reop bleeding OR 1.96, transfusion >9U OR 2.42 (JTCVS 2019); Mayo 2025 propensity — no significant difference; central advantage = antegrade/drainage/less Harlequin (EHJ 2025; PMC11473047)
  • Lactate >10 → ~90% mortality, >15 → no survival (Methodist DeBakey CVJ 2023, Fux et al.)
  • Distal perfusion catheter ลด limb ischemia; delayed placement → reperfusion injury (Methodist DeBakey CVJ 2023)

  ⚠️ From source/MCS page (ไม่ทำซ้ำ):

  • Device mechanism (IABP counterpulsation, Impella direct unload, VA-ECMO retrograde afterload, LVAD), ทุก trial (DanGer/ECLS-SHOCK/MOMENTUM 3), Harlequin/VA-VV conversion — อยู่ใน MCS page แล้ว

  🔴 Flagged uncertain:

  • Central vs peripheral mortality — registry ชี้ peripheral ดีกว่า แต่ selection bias สูง (central มักใช้ในคนหนักกว่า/open chest อยู่แล้ว); ไม่มี RCT
  • Surgical LV vent route (RSPV vs apex) — institution preference