CABG vs PCI — Revascularization Decision (SYNTAX, Heart Team) (CVT)

🫀

Short Note in CVT — B2 · Ischemic & Valve (SNC-CVT Template A/D: decision). เพจนี้คือ decision framework เลือก CABG vs PCI — SYNTAX score, Heart Team, และ guideline conflict (ESC vs ACC/AHA). ตัว CABG operation เอง → CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) — Surgical Revascularization (CVT) (B1). Disease-side (CCS) → [CCS (Chronic Coronary Syndromes / Chronic Coronary Disease)](CCS%20(Chronic%20Coronary%20Syndromes%20Chronic%20Coronary%20D%203a3224abad8181409b63f8992133584a.md). PCI technique → [CAG & PCI (Coronary Angiography & Percutaneous Intervention)](CAG%20&%20PCI%20(Coronary%20Angiography%20&%20Percutaneous%20Int%203a4224abad81813c812de3765bb742bd.md).

Contents

• Principle — กรอบการตัดสินใจ
• SYNTAX score & SYNTAX II
• Decision by scenario (LM, 3VD, diabetes, LV dysfunction)
• Guideline conflict — ESC 2024 vs ACC/AHA 2021
• Heart Team & practical factors
• Key numbers

1. ⚙️ Principle — กรอบการตัดสินใจ

เมื่อตัดสินใจ revascularization ใน CCS ที่มี indication แล้ว (ดู CCS page — significant LM, 3VD, หรือ proximal LAD ที่ GDMT คุมอาการไม่ได้) คำถามต่อมาคือจะ revascularize ด้วย CABG หรือ PCI — การตัดสินใจนี้ขึ้นกับ 3 แกน: (1) anatomic complexity (SYNTAX score — ยิ่งซับซ้อน PCI ยิ่งเสียเปรียบ) (2) clinical/comorbidity (diabetes, LVEF, surgical risk) (3) completeness of revascularization ที่คาดว่าจะทำได้

หลักการเชิงกลไก: CABG ได้เปรียบใน anatomic complexity สูง เพราะ graft ข้าม (bypass) รอยโรคที่ complex ไปต่อ distal ได้โดยไม่ขึ้นกับความซับซ้อนของ lesion ขณะที่ PCI ต้องจัดการ lesion ทีละจุด — นี่คือเหตุผลที่ SYNTAX score ทำนาย outcome ของ PCI ได้ดีแต่ไม่ทำนาย CABG

2. 📊 SYNTAX score & SYNTAX II

Anatomic SYNTAX score — ให้คะแนนแต่ละ lesion ตาม location + adverse characteristics (bifurcation, total occlusion, thrombus, calcification, small vessel, tortuosity) รวมเป็นคะแนนรวม แบ่งเป็น tertile:

Tertile	Score	ความหมาย
Low	0–22	PCI ให้ outcome เทียบเท่า CABG → เลือกได้
Intermediate	23–32	ขึ้นกับ scenario + comorbidity — Heart Team ตัดสิน
High	≥33	CABG เหนือกว่าชัด (โดยเฉพาะ repeat revasc/MACCE)

ข้อจำกัดของ anatomic SYNTAX: ดูเฉพาะ anatomy ไม่มี clinical variable (age, diabetes, renal, LVEF) — และ predict outcome ได้ดีเฉพาะฝั่ง PCI (ฝั่ง CABG ทำนายไม่ดี เพราะ surgeon bypass ความซับซ้อนไปหมด) + มี inter-observer variability (κ ~0.45–0.76)

SYNTAX score II — แก้จุดอ่อนข้างต้นโดยเพิ่ม clinical variable เข้าไปรวม 8 ตัวแปร: anatomic SYNTAX score + age, sex, creatinine clearance, LVEF, unprotected LM disease, PVD, COPD → คำนวณ predicted mortality แยกสำหรับ PCI กับ CABG ช่วย personalize การตัดสินใจได้ดีกว่า anatomic score เดี่ยว — 2024 ESC ให้คิด anatomic SYNTAX (Class IB) ร่วมกับ STS score (Class IB) สำหรับ surgical risk

3. 🟰 Decision by scenario

อิง 2024 ESC guideline (class อ้างอิง ESC — ดูหัวข้อถัดไปสำหรับ ACC/AHA ที่ต่าง):

Scenario	CABG	PCI
Left main, low complexity (SYNTAX ≤22)	Class I (preferred overall)	Class I (alternative — non-inferior survival, less invasive)
Left main, intermediate (SYNTAX 23–32)	Class I	Class IIa (ถ้า complete revasc ได้เทียบ CABG)
Left main + multivessel (complex)	Class I	Class IIb
3VD, no diabetes	Class I	Class I ถ้า low SYNTAX + complete revasc (ไม่งั้น → CABG preferred)
Multivessel + diabetes	Class I (LIMA→LAD ลด mortality/repeat revasc)	Class IIa (เฉพาะ very high surgical risk, newer DES)
Multivessel + LVEF ≤35%	Class I (ถ้า surgical risk รับได้ — team decision)	Class IIb (เมื่อ surgical risk สูง)

แกนที่ชัดที่สุดคือ diabetes + multivessel with LAD — CABG (ด้วย LIMA→LAD) เหนือกว่า PCI ชัดเจน (ทั้ง ESC Class IA และ ACC/AHA Class IA — ตรงกัน, อิง FREEDOM ที่ B1) — เพราะ PCI ใน diabetic มี repeat revasc และ spontaneous MI สูงกว่าชัดเจน

4. ⚖️ Guideline conflict — ESC 2024 vs ACC/AHA 2021

จุดที่สองสมาคมต่างกันชัดคือ 3-vessel disease ที่ LVEF ปกติ — เป็น controversy ที่ต้องรู้:

• ACC/AHA/SCAI 2021 — downgrade CABG ใน 3VD: จาก Class I → Class IIa (เมื่อ mild-moderate LV dysfunction) และ Class IIb (เมื่อ normal LVEF) — อ้างข้อมูลจาก ISCHEMIA trial (invasive ไม่ชนะ conservative ชัดเจน)
• AATS/STS ไม่ endorse guideline นี้ — ถอนตัวออกจากคณะเขียน CCD guideline (มองว่า downgrade นี้เอา ISCHEMIA มา extrapolate ผิด — ISCHEMIA เปรียบ invasive vs conservative ไม่ใช่ CABG vs OMT โดยตรง และ randomize CABG น้อย)
• ESC 2024 — คง CABG เป็น Class I (LOE A) สำหรับ functionally significant 3VD (LVEF >35%) เพื่อ improve survival + ลด spontaneous MI — ไม่ downgrade ตาม ACC/AHA; และ multisociety (รวม STS/EACTS) endorse ESC 2024

ตรง ๆ เลยคือ ESC มอง CABG ใน 3VD ดีกว่าที่ ACC/AHA มอง — รากของความต่างคือการตีความ ISCHEMIA: ACC/AHA ใช้ ISCHEMIA มา support downgrade ขณะที่ surgical societies มองว่าเป็น misapplication

5. 🤝 Heart Team & practical factors

Heart Team (interventionalist + cardiac surgeon + clinical cardiologist) — จำเป็นใน case complex (LM, multivessel, LVEF ต่ำ) — ตัดสินร่วมกันแทนการให้ operator คนเดียวตัดสิน

ปัจจัยที่โน้ม CABG: diabetes + multivessel, high SYNTAX, LVEF ต่ำ + viable myocardium, complex anatomy ที่ PCI complete revasc ยาก, อายุน้อย (durability graft)

ปัจจัยที่โน้ม PCI: low SYNTAX, high surgical risk (STS score สูง, frailty, porcelain aorta, COPD รุนแรง), ผู้ป่วยปฏิเสธ surgery, single/double vessel non-LAD, ต้องการ fast recovery

🚨

STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• อย่าเสนอ PCI ใน diabetic multivessel with LAD โดยไม่คุย Heart Team — CABG (LIMA→LAD) ลด mortality/repeat revasc ชัดเจน (Class IA ทั้ง ESC/ACC-AHA); PCI เฉพาะ very high surgical risk
• อย่าทำ PCI ใน high SYNTAX (≥33) โดยคิดว่าเทียบเท่า CABG — MACCE/repeat revasc สูงกว่าชัดเจน; ถ้า complete revasc ด้วย PCI น่าสงสัย → CABG preferred
• อย่า extrapolate ISCHEMIA มาบอกว่า CABG ไม่ดีกว่า OMT — ISCHEMIA เปรียบ invasive vs conservative ไม่ได้ randomize CABG โดยตรง (แก่นของ ESC-ACC/AHA conflict)
• อย่าใช้ anatomic SYNTAX เดี่ยวตัดสินใน borderline case — มันไม่มี clinical variable + inter-observer variable → ใช้ SYNTAX II + STS + Heart Team

🎯

High-Yield Recall

• SYNTAX tertile: ≤22 low (PCI OK) · 23–32 intermediate (Heart Team) · ≥33 high (CABG preferred)
• SYNTAX II = anatomic score + age/sex/CrCl/LVEF/LM/PVD/COPD → personalized PCI vs CABG mortality
• LM low complexity (≤22): PCI = Class I alternative; LM complex/high: CABG Class I, PCI IIb
• Diabetes + multivessel + LAD: CABG (LIMA→LAD) Class IA — ตรงกันทั้ง ESC/ACC-AHA (FREEDOM)
• Conflict 3VD: ACC/AHA 2021 downgrade CABG → IIa/IIb (อ้าง ISCHEMIA); ESC 2024 คง Class IA; STS/AATS ไม่ endorse ACC/AHA
• Heart Team จำเป็นใน complex case; SYNTAX (IB) + STS (IB) สำหรับ surgical risk

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (web, 4 ส.ค. 2026):

  • SYNTAX tertile 0–22 / 23–32 / ≥33; anatomic components (bifurcation/CTO/thrombus/calcification/small vessel), κ 0.45–0.76 inter-observer (EuroIntervention SYNTAX assessment; ECG Waves)
  • SYNTAX II = anatomic + age/sex/CrCl/LVEF/LM/PVD/COPD, 8 predictors (EuroIntervention SS-II calculator; ScienceDirect)
  • ESC 2024 CCS: LM low (≤22) PCI Class I alternative, LM intermediate PCI IIa, LM+MVD PCI IIb / CABG I; 3VD no DM CABG IA + PCI IA ถ้า low SYNTAX; DM+MVD CABG IA / PCI IIaB; LVEF≤35% CABG IB / PCI IIbB; SYNTAX IB + STS IB (PCRonline ESC 2024; Rev Esp Cardiol; secce.es)
  • ACC/AHA 2021 downgrade CABG 3VD → IIa (mild-mod LV dysfx) / IIb (normal LVEF) อ้าง ISCHEMIA; AATS/STS ไม่ endorse; ESC คง Class IA + multisociety STS/EACTS endorse ESC 2024 (tctmd.com; JTCVS multisociety endorsement 2025)
  • DM+MVD+LAD: CABG (LIMA→LAD) Class IA ทั้ง ESC/ACC-AHA (ACC pooled analysis 4 RCT Circulation 2024)

  ⚠️ From source/textbook, ไม่ได้ re-verify ซ้ำ:

  • Trial evidence (SYNTAXES 10yr, FREEDOM, EXCEL/NOBLE/PRECOMBAT meta Sabatine 2021) — อยู่ใน B1 แล้ว ไม่ทำซ้ำ

  🔴 Flagged uncertain:

  • SYNTAX II ตัวเลข predicted mortality ขึ้นกับ calculator version (2013 vs 2020 update) — ใช้เป็น decision aid ไม่ใช่ absolute
  • ESC vs ACC/AHA divergence ยัง active — อาจมี update หลัง 2026