Aortic Root & Ascending Aneurysm — Bentall vs Valve-Sparing (David/Yacoub) (CVT)

🫀

Short Note in CVT — C3 · Aorta (SNC-CVT Template A: procedure). เพจนี้ครอบ aortic root/ascending aneurysm surgery — size threshold + Bentall vs valve-sparing (David/Yacoub). Aneurysm natural history/classification → Acute Aortic Syndrome (AAS). AR mechanism → AR (Aortic Regurgitation) — Acute vs Chronic Pathophysiology, Diagnostics & 2025 ESC/EACTS Management. Connective tissue threshold (Marfan/LDS) → C6. Root abscess (IE) → Surgery for Infective Endocarditis — Indication, Timing, Root Abscess (CVT) (B6).

Contents

• Principle — root complex
• Surgical threshold (size)
• Bentall (composite valved conduit)
• Valve-sparing — David vs Yacoub
• เลือก Bentall หรือ valve-sparing
• Key numbers

1. ⚙️ Principle — root complex

aortic root ประกอบด้วย aortic valve + sinuses of Valsalva + coronary ostia + sinotubular junction (STJ) + ventriculo-aortic junction (annulus) — root aneurysm ทำให้ annulus/STJ ขยาย → leaflet coaptation เสีย → aortic regurgitation (AR) แม้ leaflet เองปกติ — จึงเป็นที่มาของ valve-sparing (เก็บ valve ที่ดีไว้ แก้เฉพาะ geometry)

แก่นการตัดสินใจ: valve เองดีหรือ repairable หรือไม่ — ดี/repairable → valve-sparing; calcified/destroyed → Bentall (เปลี่ยน valve ด้วย)

2. 📏 Surgical threshold (size)

อิง 2022 ACC/AHA (sporadic, tricuspid valve — connective tissue/bicuspid ต่ำกว่า → C6):

Threshold	Recommendation
≥55 mm (root/ascending)	ผ่าตัด (Class I)
≥50 mm ที่ experienced center + multidisciplinary aortic team	reasonable (Class IIa)
50–54 mm + risk factor (family hx dissection, rapid growth, coarctation, root phenotype)	reasonable
≥45 mm ขณะทำ AVR/valve repair อยู่แล้ว	ผ่าตัด ascending ร่วม
Cross-sectional area/height ≥10 cm²/m	reasonable (คนตัวเล็ก/สูง)

Rapid growth (เป็น indication): ≥ 0.5 cm/1 ปี หรือ ≥ 0.3 cm/ปี × 2 ปีติดกัน (sporadic); ≥ 0.3 cm/1 ปี (heritable/bicuspid)

3. 🔪 Bentall (composite valved conduit)

กลไก: เปลี่ยน root + valve ทั้งชุดด้วย composite valved graft (mechanical หรือ bioprosthetic valve เย็บติดใน Dacron tube) + reimplant coronary ostia เข้า graft (coronary button/Carrel patch)

• Mechanical Bentall — durable แต่ต้อง anticoagulation ตลอดชีวิต
• Bio-Bentall — เลี่ยง anticoagulation แต่ bioprosthetic SVD (โดยเฉพาะคนอายุน้อย) → reoperation
• ใช้เมื่อ valve calcified/destroyed หรือ repair ไม่ได้

4. 🧰 Valve-sparing — David vs Yacoub

เก็บ native valve ไว้ — ข้อดี: ไม่ต้อง anticoagulation, endocarditis/thromboembolism ต่ำ, survival ดีกว่า Bentall ใน valve-related complication — 2 เทคนิคหลัก (แยกด้วยจำนวน suture line ตาม Miller 2003):

หัวข้อ	David (reimplantation)	Yacoub (remodeling)
Suture line	3 (มี proximal anchor ที่ VAJ)	2 (ไม่ anchor annulus)
วิธี	reimplant valve เข้าใน straight tube graft — หุ้มทั้ง root	replace sinuses ด้วย tailored graft tongues — ไม่หุ้ม annulus
Annular stabilization	มี (กัน late annular dilation)	ไม่มี (เสี่ยง annular dilation → recurrent AR)
Cusp motion/hemodynamic	ดี แต่ physiologic น้อยกว่า (fixed ด้วย graft)	physiologic กว่า (sinus เคลื่อนไหวได้)
เหมาะ	Marfan/LDS, bicuspid, acute dissection (annulus ไม่เสถียร)	annulus ปกติ, tricuspid valve ที่ annulus ไม่ dilate

ทางปฏิบัติ David นิยมมากกว่าใน connective tissue disease เพราะ annulus ไม่เสถียรจึงต้อง stabilize; Yacoub III (David III) เพิ่ม external annuloplasty แก้จุดอ่อนของ Yacoub

5. ⚖️ เลือก Bentall หรือ valve-sparing

• valve-sparing — 2022 ACC/AHA/ESC แนะเมื่อ valve preservable/repairable โดยเฉพาะคนอายุน้อย + experienced center — เลี่ยง anticoagulation, valve-related complication ต่ำกว่า Bentall
• Bentall — เมื่อ valve calcified/destroyed/repair ไม่ได้, rheumatic, หรือ center ไม่มี expertise valve-sparing
• durability: meta-analysis บางฉบับพบ valve-sparing survival ดีกว่าช่วง 5 ปีแรก แต่ >5 ปีอาจ favor Bentall — heterogeneity สูง (เป็น controversy ที่ยังไม่นิ่ง)

🚨

STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• อย่าทำ Yacoub (remodeling) ใน connective tissue disease — ไม่ stabilize annulus → late annular dilation + recurrent AR; ใช้ David (reimplantation) หรือ + external annuloplasty
• อย่า valve-sparing เมื่อ valve calcified/destroyed — จะ fail; เลือก Bentall
• ระวัง coronary button reimplant — tension/kinking → coronary ischemia/pseudoaneurysm ที่ anastomosis
• อย่ารอเกิน threshold ใน connective tissue/bicuspid — ตัดสินที่ size เล็กกว่า sporadic (→ C6)

🎯

High-Yield Recall

• Threshold (sporadic): ≥55 mm (Class I) · ≥50 mm experienced center · 50–54 mm + risk factor · ≥45 mm ขณะ AVR
• Rapid growth: ≥0.5 cm/1yr (sporadic); ≥0.3 cm/1yr (heritable/bicuspid)
• Bentall = composite valved conduit (mech/bio) + coronary reimplant — valve calcified/destroyed
• Valve-sparing: David (reimplantation, 3 suture, anchor annulus — Marfan/dissection) vs Yacoub (remodeling, 2 suture, physiologic cusp — annulus ดี)
• เลือก: valve-sparing เมื่อ valve preservable + อายุน้อย (เลี่ยง anticoagulation); Bentall เมื่อ valve destroyed
• Outcome: valve-sparing success >95%, mortality <1%, freedom from reop 92–98% @5yr

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (web, 4 ส.ค. 2026):

  • 2022 ACC/AHA threshold: ≥55 mm Class I; ≥50 mm experienced center; 50–54 mm + risk factor (family hx dissection/rapid growth/coarctation/root phenotype); ≥45 mm ขณะ AVR; CSA/height ≥10 cm²/m; rapid growth ≥0.5 cm/1yr sporadic, ≥0.3 cm/1yr heritable/bicuspid (Circulation CIR.0000000000001106; ACC ten points part 2)
  • David (reimplantation, 3 suture line, anchor VAJ, straight tube graft, stabilize annulus) vs Yacoub (remodeling, 2 suture line, tailored graft tongues, physiologic cusp แต่ไม่ stabilize annulus); Miller 2003 classification (PMC7578473; slideshare David-Yacoub; JTCVS 2021)
  • Bentall = composite valved conduit + coronary reimplant; valve-sparing → ไม่ anticoagulation, endocarditis ต่ำ, survival ดีกว่า valve-related complication (Ann CTS Mastrobuoni 2023; PMC10829203)
  • David เหมาะ Marfan/dissection/bicuspid; success >95%, mortality <1%, freedom reop 92–98% @5yr (Cleveland Clinic; PMC9357471)
  • Bentall vs VSARR: VSARR survival ดี <5yr แต่ >5yr favor Bentall, heterogeneity สูง (ScienceDirect meta 2024; PubMed 22748644 dissection)

  ⚠️ From source/other pages (ไม่ทำซ้ำ):

  • Aneurysm natural history/classification — Diseases of Aorta page; AR grading/mechanism — AR page; connective tissue threshold — C6; root abscess IE — B6

  🔴 Flagged uncertain:

  • Long-term durability David vs Bentall >10yr — ขัดแย้ง (meta-analysis heterogeneity); ไม่มี RCT head-to-head
  • David vs Yacoub ไม่มี guideline ระบุเจาะจงว่าเลือกอันไหน — ขึ้นกับ surgeon/anatomy