Pediatric Cardiac Emergencies — Cyanotic Spell & Emergency Dosing — SNC-Ped G3

Scope: SNC-Ped section G · หน้าอ้างข้างเตียงสำหรับภาวะฉุกเฉินทางหัวใจในเด็ก รวม dose ที่ต้องค้นไม่ทันตอนเกิดเหตุ

กลไกของ tet spell และ lesion ต้นทางอยู่ที่ TOF · การแยกสาเหตุ cyanosis ในทารกแรกเกิดอยู่ที่ Approach to the Cyanotic Neonate · hub อยู่ที่ SNC-Ped

1. 🚨 Cyanotic (hypercyanotic) spell — จะเจอในโรคไหน

spell เกิดใน lesion ที่มีสององค์ประกอบพร้อมกัน คือ ventricular communication ขนาดใหญ่ ร่วมกับ RVOT obstruction ที่มี dynamic component พอ SVR ตกหรือ infundibulum หดตัว เลือดก็ข้ามไปทางซ้ายมากขึ้นทันที

โรคที่ต้องนึกถึง ได้แก่ tetralogy of Fallot ซึ่งพบบ่อยที่สุด · pulmonary atresia with VSD · double outlet right ventricle ที่มี pulmonary stenosis · tricuspid atresia ที่มี restrictive VSD · transposition of the great arteries ที่มี VSD กับ pulmonary stenosis

สิ่งที่เห็นข้างเตียง

• เด็กเขียวขึ้นเร็วพร้อมกับ hyperpnea หายใจลึกและเร็วโดยไม่มี retraction ชัด
• กระสับกระส่ายแล้วซึมลง อ่อนแรง หรือชักจาก cerebral hypoxia
• murmur ที่เบาลงหรือหายไป — สัญญาณที่จำเพาะที่สุด เพราะ flow ที่ผ่าน RVOT เหลือน้อยมาก
• มักเกิดตอนเช้าหลังตื่น หลังร้องไห้ หลังถ่ายอุจจาระ หรือขณะมีไข้

ที่ต้องติดตัวคือ spell ที่หนักจะมาด้วย desaturation ที่ดูเงียบลง เด็กซึมและไม่ร้อง ภาพนั้นอันตรายกว่าเด็กที่ร้องเสียงดัง เพราะแปลว่า cerebral perfusion เริ่มเสียแล้ว

2. ⚡ ลำดับการจัดการ spell

เดินตามลำดับแต่ไม่ต้องรอให้ขั้นก่อนหน้าสำเร็จครบก่อนจึงขึ้นขั้นถัดไปในรายที่ทรุดเร็ว

1. ท่า knee-chest ทันที — ให้พ่อแม่อุ้มงอเข่าชิดหน้าอก เพิ่ม SVR พร้อมกับลด venous return จากขา และทำให้เด็กหยุดร้องไปด้วย
2. Oxygen — ช่วยจากการลด PVR เล็กน้อย อย่าเสียเวลาจัดท่าหรือทำให้เด็กร้องเพิ่มเพื่อครอบหน้า
3. ตัด catecholamine drive — morphine
4. เพิ่ม preload — normal saline bolus
5. เพิ่ม SVR — phenylephrine
6. คลาย infundibulum — propranolol หรือ esmolol
7. Sedate พร้อมเพิ่ม SVR — ketamine
8. ไม่ตอบสนอง — intubate พร้อม paralysis แล้วเตรียม ECMO หรือหัตถการฉุกเฉิน

หลัง spell สงบ การเกิด spell ครั้งแรกเป็นข้อบ่งชี้ให้เลื่อนการผ่าตัดเข้ามาเร็วขึ้น การให้ propranolol กินเป็นการซื้อเวลาระหว่างรอ ไม่ใช่ทางแก้

3. 💊 Pediatric cardiac emergency dosing

สถานการณ์	ยา หรือหัตถการ	ขนาด
Cyanotic spell	Morphine	0.05-0.1 mg/kg IV · 0.1-0.2 mg/kg IM หรือ SC เมื่อยังไม่มีเส้น · ซ้ำได้อีกครั้งหลัง 3 นาที
Cyanotic spell	0.9% NaCl bolus	10-20 mL/kg IV
Cyanotic spell	Phenylephrine	5 mcg/kg IV bolus แล้ว drip 0.1-0.5 mcg/kg/min
Cyanotic spell	Propranolol	0.1 mg/kg IV ช้า ๆ · กันเกิดซ้ำ 1-4 mg/kg/day PO แบ่งให้
Cyanotic spell	Ketamine	1-2 mg/kg IV
Ductal-dependent lesion	Alprostadil (PGE1)	เริ่ม 0.01-0.05 mcg/kg/min IV drip · maintenance ราว 0.01 · เฝ้า apnea
SVT ที่ perfusion ดี	Adenosine	0.1 mg/kg rapid IV push (สูงสุด 6 mg) แล้ว 0.2 mg/kg (สูงสุด 12 mg)
SVT ที่ perfusion ไม่ดี	Synchronized cardioversion	0.5-1 J/kg แล้วเพิ่มเป็น 2 J/kg
VF หรือ pulseless VT	Defibrillation	2 J/kg ครั้งแรก แล้ว 4 J/kg · ครั้งต่อไปมากกว่า 4 J/kg แต่ไม่เกิน 10 J/kg
Cardiac arrest	Epinephrine	0.01 mg/kg IV หรือ IO (0.1 mL/kg ของ 1:10,000) ซ้ำทุก 3-5 นาที · ทาง ET 0.1 mg/kg
Refractory VF หรือ pulseless VT	Amiodarone	5 mg/kg IV หรือ IO bolus · ซ้ำได้ถึง 2 ครั้ง · ใน perfusing tachycardia ให้ 5 mg/kg หยด 20-60 นาที สูงสุด 15 mg/kg/day
Bradycardia ที่ perfusion ไม่ดี	Epinephrine	0.01 mg/kg IV หรือ IO ทุก 3-5 นาทีเมื่อ HR <60 ทั้งที่ช่วยหายใจดีแล้ว
Bradycardia จาก vagal หรือ AV block	Atropine	0.02 mg/kg IV · ขั้นต่ำสุด 0.1 mg

ข้อที่ต่างจากเด็กทั่วไป

fluid bolus ในเด็กทั่วไปใช้ 20 mL/kg แต่ในเด็กที่มีโรคหัวใจอยู่เดิมให้เริ่มที่ 5-10 mL/kg แล้วประเมินซ้ำ เพราะ ventricle ที่ compliance ต่ำจะดัน filling pressure ขึ้นเร็วจนเกิด pulmonary edema

cyanotic spell เป็นข้อยกเว้น เพราะปัญหาอยู่ที่ pulmonary blood flow ต่ำ การเพิ่ม preload จึงช่วยดัน flow ผ่าน RVOT ได้จริง

4. 🩺 ภาวะฉุกเฉินทางหัวใจอื่นในเด็ก

Ductal-dependent circulatory collapse

ทารกอายุ 1-3 สัปดาห์ที่มาด้วย shock หรือ cyanosis ที่อธิบายด้วย sepsis ไม่ลงตัว ให้คิดถึง ductal-dependent lesion ไว้เสมอ และเริ่ม alprostadil ระหว่างรอ echocardiography รายละเอียดอยู่ที่ Approach to the Cyanotic Neonate

Supraventricular tachycardia

ทารกทน SVT ได้นานกว่าเด็กโต จึงมาด้วย heart failure มากกว่ามาด้วยใจสั่น vagal maneuver ในทารกใช้ถุงน้ำแข็งวางที่หน้า ห้ามกด orbit และห้ามนวด carotid sinus ในเด็กเล็ก

Pulmonary hypertensive crisis

พบหลังผ่าตัดหัวใจในเด็กที่มี pulmonary hypertension อยู่ก่อน สิ่งที่ต้องทำคือเพิ่ม FiO₂ ทำให้ hyperventilate เล็กน้อย แก้ acidosis sedate ให้ลึก และให้ inhaled nitric oxide เมื่อมี

Fulminant myocarditis กับ cardiogenic shock

เด็กที่มาด้วยอาเจียน หอบ ซึม และ tachycardia ที่ไม่เข้ากับไข้ มักถูกวินิจฉัยผิดเป็น gastroenteritis หรือ sepsis สิ่งที่แยกได้เร็วคือ hepatomegaly กับ cardiomegaly ใน CXR · การให้สารน้ำเต็มที่ทำให้ทรุดเร็วขึ้น

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามใช้ยากลุ่ม inotrope ที่กระตุ้น beta receptor ใน cyanotic spell เพราะจะบีบ infundibulum ให้หดตัวมากขึ้นจน shunt ข้ามมาทางซ้ายมากขึ้น ตัวที่ต้องใช้คือ alpha agonist อย่าง phenylephrine

• เด็กที่มี ductal-dependent lesion ห้ามไล่ SpO₂ ให้ถึง 100% เพราะ oxygen เร่งให้ ductus ปิดและลด PVR จน systemic flow ตก

• อย่าเริ่ม alprostadil โดยไม่เตรียมทางเดินหายใจ apnea เกิดบ่อยและมักเกิดระหว่างส่งต่อ

• ห้ามให้ fluid bolus 20 mL/kg เต็มขนาดในเด็กที่สงสัย myocarditis หรือ cardiomyopathy ให้เริ่มที่ 5-10 mL/kg แล้วประเมินซ้ำ

• ห้ามกด orbit และห้ามนวด carotid sinus เป็น vagal maneuver ในเด็ก

🎯 High-Yield Recall

• spell ต้องมีสององค์ประกอบ — ventricular communication ใหญ่ + RVOT obstruction ที่มี dynamic component

• murmur เบาหรือหายพร้อมเด็กเขียวขึ้น คือ spell ที่กำลังดำเนินอยู่ · เด็กซึมไม่ร้องอันตรายกว่าเด็กร้องเสียงดัง

• ลำดับ — knee-chest → O₂ → morphine → fluid → phenylephrine → beta-blocker → ketamine → intubate

• Adenosine 0.1 mg/kg (≤6 mg) แล้ว 0.2 mg/kg (≤12 mg) · cardioversion 0.5-1 J/kg → 2 J/kg

• Defibrillation 2 J/kg → 4 J/kg · epinephrine 0.01 mg/kg ทุก 3-5 นาที · amiodarone 5 mg/kg

• Alprostadil เริ่ม 0.01-0.05 mcg/kg/min · apnea เป็น adverse effect ที่ต้องเตรียมรับ

• Fluid bolus ในเด็กโรคหัวใจ — เริ่ม 5-10 mL/kg ไม่ใช่ 20 mL/kg

🇹🇭 Thai availability

• Morphine, phenylephrine, propranolol ชนิดฉีด, esmolol, ketamine, adenosine, amiodarone, atropine และ epinephrine มีครบในโรงพยาบาลที่มี ER ของไทย

• Alprostadil มีในโรงพยาบาลที่มี NICU และหน่วย pediatric cardiology · โรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่ไม่มีสต็อก ต้องคุยกับศูนย์รับส่งต่อไว้ก่อนย้ายผู้ป่วย

• Inhaled nitric oxide มีเฉพาะศูนย์ตติยภูมิที่มี PICU หรือ NICU ขนาดใหญ่

• Propranolol รูปฉีดอาจขาดในบางโรงพยาบาล ควรเช็คสต็อกไว้ก่อนในหน่วยที่ดูแลเด็ก CHD ประจำ

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (25 ส.ค. 2026)

  • PALS — adenosine 0.1 mg/kg (สูงสุด 6 mg) แล้ว 0.2 mg/kg (สูงสุด 12 mg)
  • PALS — synchronized cardioversion 0.5-1 J/kg แล้วเพิ่มเป็น 2 J/kg
  • PALS — defibrillation 2 J/kg ครั้งแรก แล้ว 4 J/kg · ครั้งต่อไปมากกว่า 4 แต่ไม่เกิน 10 J/kg
  • PALS — epinephrine 0.01 mg/kg IV/IO (0.1 mL/kg ของ 1:10,000) ซ้ำทุก 3-5 นาที · ET 0.1 mg/kg · เลิกใช้ high-dose epinephrine แล้ว
  • PALS — amiodarone 5 mg/kg bolus ซ้ำได้ถึง 2 ครั้ง · perfusing tachycardia 5 mg/kg หยด 20-60 นาที สูงสุด 15 mg/kg/day
  • PALS — atropine 0.02 mg/kg ขั้นต่ำสุด 0.1 mg · vagal maneuver ทำระหว่างเตรียมยาหรือ cardioversion แต่ห้ามกด orbit
  • PGE1 initial 0.01-0.05 mcg/kg/min · maintenance ราว 0.01 · apnea สัมพันธ์กับ dose

  ⚠️ From source, not re-verified

  • ขนาดยาชุด cyanotic spell (morphine, phenylephrine, propranolol, ketamine, NaCl bolus) — ยกมาจาก protocol ระดับโรงพยาบาลและตำราเวชศาสตร์ฉุกเฉินเด็ก ยังไม่มีแนวทางระดับ society ที่กำหนดชุดนี้โดยตรง ต้องปรับตาม protocol ของหน่วยงานก่อนใช้จริง
  • fluid bolus 5-10 mL/kg ในเด็กโรคหัวใจ เทียบกับ 20 mL/kg ในเด็กทั่วไป — มาจากตำรา ยังไม่ได้ตรวจซ้ำกับ guideline
  • รายการ lesion ที่เกิด spell นอกเหนือจาก TOF — มาจากตำรา ยังไม่ได้ตรวจซ้ำรายโรค
  • การจัดการ pulmonary hypertensive crisis — หลักการมาจากตำรา ไม่ได้ลงตัวเลขเป้า PaCO₂ หรือ pH เพราะยังไม่ได้ verify

  🔴 Flagged uncertain

  • หน้านี้เป็นหน้าอ้างอิงเพื่อการศึกษา ไม่ใช่ protocol ของหน่วยงาน ก่อนใช้ที่ข้างเตียงต้องสอบทานกับ protocol และ attending ของหน่วยเสมอ
  • ความพร้อมของ alprostadil และ inhaled nitric oxide ตามระดับโรงพยาบาลในไทย เป็นการอนุมานจากบริบททั่วไป ต้องยืนยันกับเภสัชกรของศูนย์

🔗 Related maps

• Pediatric Cardiology (Map)
• Adult Congenital (Map)