Approach to the Cyanotic Neonate
Source: สร้างใหม่สำหรับ SNC-Ped section A2 (search 24 ส.ค. 2026) เพจนี้เป็น hub ที่ทำหน้าที่ route ทารกเขียวไปยัง lesion page รายโรค กลไกของแต่ละโรคอยู่ที่เพจนั้น · สรีรวิทยาการเปลี่ยนผ่านอยู่ที่ Fetal & Transitional Circulation — Neonatal Cardiovascular Physiology · index 🍼 SNC-Ped — Short Note in Pediatric Cardiology — Master Hub
1. 🚨 Red flags — rule out first
ทารกเขียวที่เดินเข้ามามีเส้นตายอยู่ไม่กี่เส้น ต้องตัดออกก่อนอย่างอื่น
- SpO2 ต่ำที่ไม่ขึ้นหลังให้ 100% oxygen → intracardiac right-to-left shunt จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น ต้องได้ echo ทันที
- Shock พร้อม metabolic acidosis ที่มาช่วงวันที่ 2 ถึง 14 → ductal-dependent systemic lesion ที่ duct กำลังปิด เปิด PGE1 ก่อนรอผล echo
- Reversed differential cyanosis คือมือเขียวกว่าเท้า → d-TGA ร่วมกับ pulmonary hypertension หรือร่วมกับ coarctation หรือ interrupted aortic arch
- Cyanosis ร่วมกับ pulmonary edema เต็มปอดในทารกที่หัวใจไม่โต → obstructed TAPVR เป็น surgical emergency ที่ยาช่วยไม่ได้
- Cyanosis ที่แย่ลงเร็วใน d-TGA หรือ HLHS → restrictive atrial septum ต้อง balloon atrial septostomy ด่วน
- ทารกเขียวที่ดูสบาย หายใจไม่เหนื่อย และไม่มี murmur → กลุ่มที่พลาดบ่อยที่สุด ความเขียวจาก cardiac shunt ไม่จำเป็นต้องมี murmur
2. 🗂️ Differential diagnosis
| กลุ่ม | โรคหลัก | จุดที่แยก |
|---|---|---|
| Cardiac — ductal-dependent pulmonary flow | critical TOF, pulmonary atresia ทั้ง IVS และ VSD, critical PS, tricuspid atresia | เขียวตั้งแต่แรก เขียวขึ้นเมื่อ duct หดตัว · CXR ปอดดำ |
| Cardiac — ductal-dependent systemic flow | HLHS, critical AS, critical coarctation, interrupted aortic arch | shock กับ metabolic acidosis นำหน้า cyanosis · femoral pulse เบา |
| Cardiac — parallel circulation | d-TGA | เขียวมากโดยที่ respiratory distress น้อย · hyperoxia test ขึ้นน้อยที่สุด |
| Cardiac — mixing lesion | TAPVR, truncus arteriosus, single ventricle | เขียวปานกลาง · obstructed TAPVR มาด้วย pulmonary edema |
| Pulmonary | RDS, TTN, meconium aspiration, CDH, pneumonia, airway obstruction | respiratory distress เด่นกว่า cyanosis · PaCO2 สูง · CXR ผิดปกติ |
| PPHN | หลัง perinatal asphyxia, meconium aspiration, sepsis | pre-post ductal gradient · echo พบ septal flattening โดยไม่มี structural lesion |
| CNS | maternal opioid/sedative, asphyxia, ICH, neuromuscular disease | hypoventilation · PaCO2 สูง · tone ผิดปกติ |
| Hematologic | methemoglobinemia, polycythemia | saturation gap · เลือดสีน้ำตาล · PaO2 ปกติทั้งที่ SpO2 ต่ำ |
| Sepsis / metabolic | sepsis, hypoglycemia, CAH, inborn error | shock กับ lactate สูงโดยหา lesion ไม่เจอ |
3. 🩺 Differentiating tests
ทำไม cyanosis จึงเห็นช้าในทารกซีด
cyanosis เห็นได้เมื่อ deoxygenated hemoglobin ใน capillary ถึง 5 g/dL ซึ่งเป็นค่าสัมบูรณ์ ไม่ใช่สัดส่วน ระดับ Hb จึงเลื่อนจุดที่เห็นเขียวไปทั้งเส้น
- Hb 15 g/dL → เห็นเขียวที่ SaO2 ราว 79% (PaO2 47 mmHg)
- Hb 9 g/dL → เห็นเขียวที่ SaO2 ราว 65% (PaO2 35 mmHg) ทารกซีดจึงทรุดก่อนที่จะดูเขียว
- polycythemia เห็นเขียวที่ saturation สูงกว่า จึงดูหนักกว่าความเป็นจริง
ทางปฏิบัติจึงตัดสินด้วย pulse oximetry และ blood gas เสมอ ห้ามตัดสินด้วยสายตา
Hyperoxia test
เจาะ ABG จาก right radial artery (preductal) ขณะหายใจ room air แล้วเจาะซ้ำหลังให้ 100% oxygen นาน 10 ถึง 15 นาที
| ภาวะ | PaO2 ที่ room air | PaO2 ที่ 100% O2 | PaCO2 |
|---|---|---|---|
| Normal | 70 (SaO2 95%) | >300 | 35 |
| Pulmonary disease | 50 (85%) | >150 | 50 |
| Neurologic disease | 50 (85%) | >150 | 50 |
| Methemoglobinemia | 70 (95%) | >200 | 35 |
| Parallel circulation (d-TGA) | <40 (<75%) | <50 (<85%) | 35 |
| Mixing กับ restricted pulmonary flow | <40 (<75%) | <50 (<85%) | 35 |
| Mixing ที่ pulmonary flow ไม่ถูกจำกัด | 40-60 (75-93%) | <150 | 35 |
PaO2 ที่ขึ้นเกิน 200 mmHg ทำให้ congenital heart disease มีโอกาสน้อยมาก ส่วน PaO2 ที่ต่ำกว่า 50 mmHg บ่งบอก lesion ที่เป็น parallel circulation ค่ากลางระหว่าง 100 ถึง 220 mmHg เป็นเขตที่ยังต้องหา CHD ต่อ
ข้อจำกัดที่ต้องรู้ก่อนเอาผลไปใช้
- lung disease ที่รุนแรงและ PPHN ก็ทำให้ PaO2 ไม่ขึ้นได้เหมือนกัน ผลที่ต่ำจึงแยกสามภาวะนี้ออกจากกันไม่ได้
- mixing lesion ที่ pulmonary flow มากขึ้นได้ถึง 150 mmHg จึงอ่านเป็น pulmonary disease ได้
- methemoglobinemia ให้ PaO2 มากกว่า 200 mmHg โดยที่ SpO2 ยังต่ำอยู่
- เมื่อมี echo ใช้ได้ hyperoxia test เหลือบทบาทแค่ช่วยตัดสินว่าจะเริ่ม PGE1 หรือยัง
มีส่วนขยายคือ hyperoxia-hyperventilation test ให้ FiO2 1.0 แล้วปรับ rate จน PaCO2 ลงเหลือ 20 ถึง 30 mmHg PaO2 ที่ขึ้นเกิน 150 mmHg สนับสนุน PPHN แต่ผลลบยังตัด PPHN ทิ้งไม่ได้
Pre-ductal versus post-ductal saturation
วัดที่มือขวาเป็น preductal และเท้าข้างใดข้างหนึ่งเป็น postductal มือซ้ายใช้ไม่ได้เพราะอยู่ใกล้ ductus arteriosus เกินไป
- Differential cyanosis คือ preductal สูงกว่า postductal มาจาก right-to-left shunt จาก PA ลง descending aorta พบใน PPHN · critical coarctation · interrupted aortic arch
- Reversed differential cyanosis คือ postductal สูงกว่า preductal พบใน d-TGA ที่มี pulmonary hypertension หรือ d-TGA ที่มี coarctation หรือ interrupted aortic arch ร่วมด้วย
ความต่างที่ถือว่าผิดปกติอยู่ที่ >3% ตามเกณฑ์ CCHD screening ส่วนใน PPHN ที่ใช้กันคือ SpO2 ต่างกัน 5-10% หรือ PaO2 ต่างกัน 10-20 mmHg
Methemoglobinemia
สงสัยเมื่อเขียวโดยที่ PaO2 ปกติ เลือดสีน้ำตาล และ SpO2 ค้างอยู่แม้ให้ oxygen
- metHb 10% เห็น cyanosis · 15% เลือดสีน้ำตาล · 30-50% tachypnea กับ confusion · มากกว่า 70% มักเสียชีวิต
- เมื่อ metHb ขึ้นถึง 30-35% ค่า SpO2 จะค้างอยู่ที่ 85% ไม่ขยับตามความรุนแรงจริง
- saturation gap มากกว่า 5% ระหว่าง SpO2 ที่วัดกับ SaO2 ที่คำนวณจาก PaO2 บ่งชี้ abnormal hemoglobin ยืนยันด้วย co-oximetry
- Methylene blue 1-2 mg/kg IV ช้า ๆ ใน 5 นาที ซ้ำได้ที่ 30 ถึง 60 นาที ให้เมื่อ metHb มากกว่า 20-30% หรือมีอาการที่ระดับต่ำกว่านั้น ระวัง hemolysis ใน G6PD deficiency เมื่อขนาดสะสมเกิน 5 mg/kg
ทารกแรกเกิดไวต่อภาวะนี้มากกว่าผู้ใหญ่ เพราะ NADH-methemoglobin reductase ทำงานได้ราว 50% ของผู้ใหญ่ตอนแรกเกิด และขึ้นถึงระดับผู้ใหญ่เมื่ออายุ 4 เดือน
4. 🩻 Workup sequence
- Pulse oximetry ที่มือขวาและเท้า พร้อม four-limb blood pressure และคลำ femoral pulse
- ABG จาก right radial ดูทั้ง PaO2, PaCO2 และ pH เพื่อแยก hypoventilation ออกจาก shunt และจับ metabolic acidosis
- CXR ดู pulmonary vascularity มากหรือน้อย รูปหัวใจ และโรคปอด
- ECG ดู axis และ ventricular dominance ที่ผิดไปจากอายุ
- CBC, glucose, lactate, blood culture และ co-oximetry เมื่อสงสัย methemoglobinemia
- Echocardiography เป็น definitive test บอกทั้งชนิด ทิศทางและขนาดของ shunt รวมถึง gradient ของ outflow obstruction
- CT หรือ MRI เป็น second line เมื่อ echo ตอบคำถามไม่พอสำหรับวางแผนผ่าตัด โดยเฉพาะ pulmonary venous anatomy ใน TAPVC · aortic arch anomaly · MAPCA · coronary origin
5. 💊 Stabilization
PGE1 และ airway
- Alprostadil เริ่ม 0.05-0.1 mcg/kg/min IV แล้วลดเป็น 0.01-0.025 mcg/kg/min ทันทีที่ duct เปิด (กลไก dose อยู่ที่ Fetal & Transitional Circulation — Neonatal Cardiovascular Physiology)
- PaO2 มักขึ้นภายใน 10 ถึง 15 นาที ถ้าไม่ขึ้นให้เพิ่ม dose ก่อนทิ้งว่าไม่ตอบสนอง
- เตรียมรับ apnea ทุกราย การ intubate ล่วงหน้าไม่จำเป็นเมื่อใช้ dose ต่ำ nasal cannula กระตุ้นก่อนได้ ส่วน methylxanthine ช่วยลด apnea ชัดเจนเฉพาะกับ aminophylline ที่ dose PGE1 10 ถึง 30 ng/kg/min
Ventilation และ oxygen target
เป้าหมายต่างกันตาม physiology ของ lesion การตั้งเป้า saturation สูงเกินไปใน parallel circulation ทำร้ายมากกว่าช่วย
- Duct-dependent systemic lesion และ single-ventricle physiology เป้า SpO2 75-85% · PaCO2 45-55 mmHg · FiO2 40-60% · Qp:Qs ใกล้ 1:1
- PPHN เป้า preductal SpO2 92-97% และ PaO2 55-80 mmHg
- Duct-dependent pulmonary lesion หลังได้ PGE1 แล้ว SpO2 ราว 80% ก็เพียงพอ
แก้ metabolic acidosis, hypoglycemia และ anemia ควบคู่กันไป inotrope ใช้เมื่อ myocardial depression จาก acidosis รุนแรงเท่านั้น
Balloon atrial septostomy
- Class 1 ใน d-TGA ที่ atrial communication ถูกจำกัดหรือปิดสนิท และใช้ decompress LA ขณะอยู่บน ECMO
- Class 2a ถึง 2b ใน HLHS, TAPVC, tricuspid atresia และ pulmonary atresia ที่ atrial defect ถูกจำกัด
- เป้าหมายคือ ASD หลังทำกว้างมากกว่า 5 mm
🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS
- ห้ามให้ 100% oxygen ค้างไว้ในทารก duct-dependent systemic lesion หรือ single-ventricle physiology oxygen ลด PVR จน Qp:Qs ขึ้นและเกิด systemic steal ทั้งที่ saturation ดูดีขึ้น
- ห้ามให้ PGE1 ใน obstructed TAPVR และ d-TGA ที่ atrial septum restrictive โดยไม่มีทีม pediatric cardiology กำกับ duct ที่เปิดเพิ่ม pulmonary venous congestion ได้ (แหล่งข้อมูลขัดกันในจุดนี้ ดู 🔍 Verification status)
- ห้ามใช้ iNO ใน obstructed TAPVC ก่อนผ่าตัด การขยาย pulmonary artery ขณะที่ pulmonary vein ยังตันอยู่ซ้ำเติม pulmonary edema
- ห้ามตัด cyanotic CHD ทิ้งจาก hyperoxia test ที่ PaO2 ขึ้นดี mixing lesion ที่ pulmonary flow มากขึ้นได้ถึง 150 mmHg
- ทารกเขียวที่ shock มาช่วงวันที่ 2 ถึง 14 ต้องเริ่ม PGE1 ก่อนรอผล echo การรอทำให้เสียชีวิตได้ภายชั่วโมง
🎯 High-Yield Recall
- cyanosis เห็นที่ deoxygenated Hb 5 g/dL ซึ่งเป็นค่าสัมบูรณ์ anemia จึงซ่อน hypoxemia ได้ ที่ Hb 9 g/dL ต้อง SaO2 ตกถึง 65% จึงจะเห็นเขียว
- Hyperoxia test — PaO2 มากกว่า 200 mmHg ทำให้ CHD น้อยมาก · ต่ำกว่า 50 mmHg บ่งชี้ parallel circulation · 100-220 mmHg ยังต้องหา CHD ต่อ
- Differential cyanosis — PPHN, critical CoA, IAA · Reversed differential cyanosis — d-TGA ที่มี PH หรือ CoA/IAA
- Methemoglobinemia — SpO2 ค้างที่ 85% เมื่อ metHb 30-35% · saturation gap >5% · ยืนยันด้วย co-oximetry · รักษาด้วย methylene blue 1-2 mg/kg IV
- Balloon atrial septostomy — Class 1 ใน d-TGA ที่ atrial communication ถูกจำกัด เป้าหมาย ASD หลังทำ >5 mm
- Pitfall — hyperoxia test ที่ผลไม่ขึ้น แยก PPHN ออกจาก cardiac lesion ไม่ได้ ต้องใช้ echo
🇹🇭 Thai availability: PGE1 (alprostadil) มีในศูนย์ที่มี NICU และ pediatric cardiac service · methylene blue มีในโรงพยาบาลทั่วไป · co-oximetry มีเฉพาะเครื่อง blood gas รุ่นที่รองรับ ต้องเช็คกับห้อง lab ก่อน · balloon atrial septostomy ทำได้ในศูนย์ cath ที่มี pediatric interventional cardiologist · iNO มีเฉพาะศูนย์ tertiary
-
🔍 Verification status
✅ Searched & verified (24 ส.ค. 2026)
- Deoxygenated Hb 5 g/dL เป็นเกณฑ์ที่เห็น cyanosis · Hb 15 g/dL → SaO2 79% (PaO2 47) · Hb 9 g/dL → SaO2 65% (PaO2 35)
- Hyperoxia test — protocol right radial, 100% O2 10-15 นาที และตาราง PaO2 ตามภาวะ ทั้งตาราง · cutoff >200 mmHg ทำให้ CHD น้อยมาก และ <50 mmHg บ่งชี้ parallel circulation · ช่วง 100-220 mmHg ที่ยังต้องประเมิน CHD ต่อ
- Hyperoxia-hyperventilation test — PaCO2 20-30 mmHg และ PaO2 ที่ขึ้นเกิน 150 mmHg สนับสนุน PPHN
- Pre-postductal gradient — >3% ตามเกณฑ์ CCHD screening · PPHN 5-10% SpO2 หรือ 10-20 mmHg PaO2 · differential และ reversed differential cyanosis กับ lesion ที่เกี่ยวข้อง
- Methemoglobinemia — ระดับ metHb กับอาการ · SpO2 plateau 85% ที่ metHb 30-35% · saturation gap >5% · methylene blue 1-2 mg/kg IV ใน 5 นาที ซ้ำที่ 30-60 นาที · G6PD hemolysis ที่ขนาดสะสม >5 mg/kg · NADH-methemoglobin reductase 50% ของผู้ใหญ่ตอนแรกเกิด ขึ้นถึงระดับผู้ใหญ่ที่ 4 เดือน
- Ductal-dependent lesion categories ทั้งสามกลุ่ม
- PGE1 dose และ time to effect 10-15 นาที · การไม่ intubate ล่วงหน้าเมื่อ dose <15 ng/kg/min · aminophylline ลด apnea ที่ dose 10-30 ng/kg/min ส่วน caffeine ช่วยจำกัดที่ dose สูงกว่า
- Single-ventricle target SpO2 75-85% · PaCO2 45-55 mmHg · FiO2 40-60% · Qp:Qs 1:1 · PPHN preductal SpO2 92-97%
- Balloon atrial septostomy — Class 1 ใน d-TGA ที่ atrial communication restrictive และ decompression ขณะ ECMO · Class 2a-2b ใน HLHS, TAPVC, tricuspid atresia, pulmonary atresia · เป้า ASD >5 mm
- บทบาท echo เป็น definitive test และ CT/MRI เป็น second line
⚠️ From source, not re-verified
- ตาราง DDx ใน section 2 เรียบเรียงจากหลายแหล่งรวมกัน ไม่มีแหล่งเดียวที่ให้ตารางนี้ทั้งชุด
- inotrope dose ใน stabilization (dopamine, dobutamine) ยกมาจาก review เดียว
- ลำดับ workup 7 ขั้นเป็นการเรียบเองจากหลายแหล่ง ไม่ใช่ algorithm ที่มีเจ้าของ
🔴 Flagged uncertain
- PGE1 ใน obstructed TAPVR — แหล่งข้อมูลขัดกันจริง ฝั่งหนึ่งบอกว่าควรเลี่ยงเพราะ duct ที่เปิดเพิ่ม right-to-left shunt และซ้ำเติม hypoxemia อีกฝั่งบอกว่าให้ได้เพื่อคง systemic flow โดยมีข้อแม้ว่า duct ที่ใหญ่เพิ่ม cyanosis ได้ หน้านี้เขียนตามฝั่งที่ให้เลี่ยงโดยระบุความขัดแย้งไว้ ต้องตัดสินกับ pediatric cardiology เป็นราย
- เกณฑ์ PaO2 cutoff ของ hyperoxia test ต่างกันตามแหล่ง ตั้งแต่ <100 ถึง ≤150 mmHg สำหรับ cardiac และ >150 ถึง >250 mmHg สำหรับ pulmonary หน้านี้ใช้ตารางของ Marino เป็นโครงหลัก
- นิยาม 5 Ts ตัวเต็ม ยัง verify รายชื่อทั้งหมดจากแหล่งปฐมภูมิไม่ได้ หน้านี้จึงจัดกลุ่มตาม physiology แทน
- เกณฑ์การแก้ metabolic acidosis ด้วย sodium bicarbonate ยังหา dose ที่ verify ได้ไม่พบ
- 2025 ACC/AHA ACHD guideline (เผยแพร่ 18 ธ.ค. 2025) ยังไม่ได้ตรวจเทียบกับเนื้อหาหน้านี้