Skin Signs in Systemic Disease
Source: บรรยาย PMK Board Review — Skin Sign in Systemic Disease (อ.จุลพัฒ) — examination-based | สืบค้น: 28 มิ.ย. 2569
🎯 เทคนิคทำข้อสอบ (อาจารย์): ดูแค่ 2 อย่าง — (1) location ของรอยโรค (2) keyword ที่เตะหู → ได้คำตอบทันที (Examination-Based Medicine)
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Skin sign = cutaneous manifestation ของ systemic disease — อาจเป็น reactive (immune complex/inflammation), infiltrative (deposit), หรือ paraneoplastic. จำแนวตาม location + association จะช่วย narrow DDx ได้เร็ว
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Location 1: หน้าแข้ง (shin / pretibial)
| รอยโรค | Keyword | Association |
|---|---|---|
| Erythema nodosum | Tender subcutaneous nodule หน้าแข้ง, เจ็บ | Septal panniculitis; สัมพันธ์ cancer น้อย — infection (TB, strep), sarcoidosis, IBD, Behçet, drug, pregnancy |
| Erythema nodosum leprosum | EN-like แต่ กระจายทั้งตัว (ไม่จำกัดหน้าแข้ง) | Leprosy (borderline/lepromatous); Rx = thalidomide |
| Erythema induratum (Bazin) | Nodule ที่ น่อง (ไม่ใช่หน้าแข้ง), แตกเป็นแผล | M. tuberculosis (เกือบทั้งหมด) |
| Pancreatic panniculitis | แตกเป็นแผลใกล้ข้อ, น้ำเหลือง (saponification), + arthritis/eosinophilia | Pancreatitis / pancreatic cancer |
Location 2: ผิวผิวหนัง (diabetes-related)
- Diabetic dermopathy (shin spots): hyperpigmented macule หน้าแข้ง — สัมพันธ์ neuropathy/retinopathy/large-vessel complication สูง (ออกสอบบ่อยกว่า)
- Necrobiosis lipoidica diabeticorum: atrophic plaque, telangiectasia, yellow-waxy center — association กับ complication ต่ำกว่า shin spots
- Acanthosis nigricans: velvety hyperpigment คอ/รักแร้ → insulin resistance; ถ้ารุนแรง/รวดเร็ว → paraneoplastic (GI adenocarcinoma)
Location 3: อื่นๆ (classic systemic signs)
- Pyoderma gangrenosum: painful ulcer ขอบ violaceous undermined → IBD, RA, hematologic malignancy; pathergy
- Sweet syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis): tender red plaque + fever + neutrophilia → AML, infection, drug
- Dermatomyositis: Gottron papule (knuckle), heliotrope rash, shawl/V sign → หา malignancy (paraneoplastic)
- Necrolytic migratory erythema: glucagonoma
- Palpable purpura (lower limb): leukocytoclastic vasculitis → IgA vasculitis, cryoglobulinemia, ANCA vasculitis
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Key associations ที่ออกสอบ
| Skin sign | ต้องนึกถึง |
|---|---|
| Erythema induratum | TB (เกือบ 100%) |
| Pancreatic panniculitis | Pancreatitis/CA + saponification + eosinophilia |
| Diabetic dermopathy | Microvascular + macrovascular complication |
| Necrobiosis lipoidica | Diabetes (แต่ complication assoc ต่ำกว่า shin spots) |
| Acanthosis nigricans (รุนแรง) | GI adenocarcinoma |
| Dermatomyositis | Internal malignancy → cancer screening |
💊 Management & Pharmacodynamics
- Erythema nodosum: รักษา underlying + NSAIDs + พัก; ส่วนใหญ่ self-limited
- EN leprosum: thalidomide / corticosteroid
- Erythema induratum: anti-TB
- Pyoderma gangrenosum: corticosteroid/cyclosporine; หลีก debridement (pathergy)
- Sweet syndrome: systemic corticosteroid (response ดี)
- Necrobiosis lipoidica: topical/intralesional steroid; คุมเบาหวาน
- Dermatomyositis: steroid + immunosuppressive + age-appropriate cancer screening
📚 Landmark Trials & Literature
| Concept | Key point |
|---|---|
| EN vs EN leprosum vs EI | Location (หน้าแข้ง vs ทั้งตัว vs น่อง) + association |
| Diabetic dermopathy | Marker ของ microvascular complication |
| Paraneoplastic dermatoses | Acanthosis nigricans (รุนแรง), dermatomyositis, NME → cancer work-up |
🖼️ Visual Reference