Common Arthritis (Gout, Crystal & Approach)
Source: บรรยาย PMK Board Review — Common Arthritis (approach + gout เด่น) | ขยายความจาก ACR 2020 Gout Guideline (search 29 มิ.ย. 2569)
🎯 Approach to arthritis: ซักประวัติ (อายุ/เพศ/comorbid/ยา/drug-induced) → ดู onset (acute <2 wk / subacute / chronic), pattern (mono/poly, symmetric/asym, small/large, peripheral/axial), course (migratory/additive/intermittent), extra-articular
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Pattern → DDx (จาก lecture)
- Acute mono: Septic (GC vs non-GC), Crystal (gout/CPPD), hemarthrosis
- Acute oligo/poly (<2 wk): viral, rheumatic fever, reactive arthritis
- Subacute: CTD, adult-onset Still disease (auto-inflammatory)
- Chronic mono: chronic infection (TB)
- Chronic poly: RA, CTD (SLE, MCTD), spondyloarthritis
- Course: intermittent (หายสนิทแล้วเป็นใหม่) → crystal; migratory → rheumatic fever, gonococcemia; additive → RA, spondyloarthritis
Gout pathophysiology
Hyperuricemia (จากกิน/genetic/under-excretion) → MSU crystal deposit ใน joint ที่อุณหภูมิต่ำ (ข้อเท้า/นิ้วเท้า) → trigger (trauma, alcohol, การเปลี่ยน urate เร็ว) → NLRP3 inflammasome → IL-1β → acute flare. ระยะ: acute flare → intercritical → chronic tophaceous
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Gout — ตำแหน่งและระยะ
- First MTP (podagra) บ่อยสุด 56–78%, midfoot ~50%, ankle, knee; upper extremity พบใน chronic/elderly gout
- Intercritical gout = ช่วงไม่มีอาการระหว่าง flare
- Chronic tophaceous = ปวดตลอด ไม่เป็น intermittent
Differential — crystal arthritis
| Feature | Gout (MSU) | CPPD (pseudogout) |
|---|---|---|
| Crystal | Needle-shaped, negative birefringence (เหลืองขนานกับ polarizer) | Rhomboid, positive birefringence |
| Site | First MTP, foot | Knee, wrist (chondrocalcinosis) |
| ภาพ | Punch-out erosion, overhanging edge, double-contour sign (US) | Chondrocalcinosis (cartilage Ca) |
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Diagnosis gout
- Gold standard: เจาะข้อ → synovial fluid → intracellular needle-shaped MSU crystal (ใน WBC), negative birefringence ภายใต้ polarized light (ขนานกับ polarizer = เหลือง)
- Imaging: plain film — punch-out erosion, overhanging edge (Martel sign); US — double-contour sign; Dual-energy CT — urate deposit (สีเขียว)
- อย่าลืม exclude septic arthritis (อยู่ร่วมกันได้) → ส่ง gram stain + culture เสมอ
Septic arthritis
- Synovial WBC > 50,000 (มัก >100k) PMN predominant → สงสัย; gram stain/culture; empirical antibiotic + drainage
💊 Management & Pharmacodynamics
Acute gout flare — 3 กลุ่มหลัก
- Colchicine — คนปกติ (ตับไตดี): 1.2 mg → 0.6 mg 1 ชม.ต่อมา (anti-inflammatory dose). ปรับลดถ้า GFR <50, ระวัง strong CYP3A4/P-gp inhibitor (azole, clarithromycin, PI) — ลดโดส/เว้นระยะ (ถ้าให้ 1 mg → repeat ที่ 3 วัน)
- NSAIDs — full dose (ระวัง renal/GI/CV)
- Glucocorticoid — เมื่อ 1–2 ตัวแรกใช้ไม่ได้/มีข้อห้าม: PO/IV systemic — หรือ intra-articular (ถ้า 1–2 ข้อใหญ่ เข่า/ankle)
- Alternative: IL-1 inhibitor (anakinra/canakinumab — ไม่มีในไทย)
Urate-Lowering Therapy (ULT) — ACR 2020
Indication (strong): ≥ 2 flare/ปี, tophus, radiographic damage (erosion)
Conditional: first flare + (CKD ≥3 หรือ urate >9 หรือ urolithiasis)
ไม่ให้: asymptomatic hyperuricemia
- First-line = Allopurinol (รวม CKD) — xanthine oxidase inhibitor
- ตรวจ HLA-B*5801 ทุกรายก่อน (Thai/Han Chinese/Korean/African — เสี่ยง allopurinol hypersensitivity/SJS-TEN)
- เริ่ม low dose 100 mg/day (≤0.5×eGFR หรือ ≤50 ถ้า CKD) → titrate ทุก 50 mg ทุก 2–4 สัปดาห์ — ลดโอกาสแพ้
- Febuxostat — XOI ทางเลือก (ระวัง CV safety signal); agranulocytosis
- Uricosuric (probenacid): ขับ urate ทางไต — ห้ามถ้ามีนิ่ว, GFR <60 ไม่ได้ผล
- เป้า serum urate < 6 mg/dL (< 5 ถ้ามี tophus) — treat-to-target
- Anti-inflammatory prophylaxis (colchicine low-dose) ขณะเริ่ม ULT ≥ 3–6 เดือน (กัน mobilization flare)
หลัก: อย่าเริ่ม/หยุด ULT ระหว่าง acute flare — ถ้ากินอยู่แล้วให้ ULT ต่อได้ (ไม่ต้องหยุด)
📚 Landmark Trials & Literature
| Trial/Concept | Key finding |
|---|---|
| ACR 2020 Gout | Treat-to-target urate <6; allopurinol first-line (รวม CKD); HLA-B*5801 ใน high-risk ethnicity |
| CARES | Febuxostat — CV mortality signal vs allopurinol (→ allopurinol preferred) |
| FAST | Febuxostat non-inferior CV safety (ขัดแย้ง CARES — ยัง controversial) |
| HLA-B*5801 | Thai/Asian → ตรวจก่อน allopurinol ลด SJS/TEN |
🖼️ Visual Reference