Headache
Source: บรรยาย PMK Board Review — Headache (case-based, อ.ลักษณ) | อ้างอิง ICHD-3 (2018) | สืบค้น: 28 มิ.ย. 2569
🎯 ขั้นแรก: แยก primary vs secondary headache — มอง red flags (SNNOOP10); ถ้าไม่มี red flag → วินิจฉัย primary headache ตาม ICHD-3 criteria
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
- Migraine: cortical spreading depression (aura) + trigeminovascular activation → CGRP release → neurogenic inflammation + vasodilation → throbbing pain
- Tension-type: pericranial muscle tension + central sensitization
- Trigeminal autonomic cephalalgia (TAC): trigeminal-parasympathetic reflex → unilateral pain + autonomic (lacrimation, ptosis)
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Red flags → secondary headache
- Systemic: fever, cancer, immunocompromise, pregnancy
- Neuro deficit: weakness, seizure, focal sign, altered consciousness
- Onset: thunderclap (peak < 1 min) → SAH, RCVS, dissection, pituitary apoplexy, hypertensive crisis, spontaneous intracranial hypotension
- Older age onset > 50 (GCA)
- Pattern change / progressive
- Positional: ยืนแย่ลง/นอนดี → intracranial hypotension; นอนแย่ลง/Valsalva → ↑ICP
Migraine criteria (ICHD-3)
- Without aura: ≥ 5 attack, 4–72 ชม., ≥ 2/4 (unilateral, pulsating, moderate-severe, aggravated by activity) + ≥ 1 (nausea/vomiting หรือ photophobia+phonophobia)
- With aura: reversible aura (visual/sensory/speech) 5–60 นาที → ตามด้วย headache
- Subtypes: brainstem aura (dysarthria, vertigo, diplopia, ataxia, ↓consciousness), hemiplegic (familial = ≥ 1 first/second-degree relative; Type 1/2/3), retinal
Other primary headaches
| Type | ลักษณะ |
|---|---|
| Tension-type | Bilateral, pressing, mild-moderate, ไม่ aggravate by activity, ไม่มี N/V |
| Cluster (TAC) | Unilateral orbital, severe, 15–180 นาที + autonomic (lacrimation, ptosis, rhinorrhea), restless, เป็น cluster period |
| Paroxysmal hemicrania | สั้นกว่า cluster, ถี่กว่า, response ต่อ indomethacin |
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
ซักประวัติ (เน้นสอบ)
- Characteristic (ตื้อ/แปลบ/ตุ่บ), duration/frequency, หายสนิทไหม, aggravate/relieve, associated symptom, ยาที่ใช้ (medication overuse)
- Neuroimaging (CT/MRI) เมื่อมี red flag; ถ้า thunderclap + CT ปกติ → LP (หา xanthochromia/SAH)
Investigation ตาม onset
- Thunderclap → CT brain (non-contrast) + LP; ถ้า negative → CTA/MRA (RCVS, dissection, aneurysm)
- Positional → MRI brain + spine (intracranial hypotension: pachymeningeal enhancement)
💊 Management & Pharmacodynamics
Migraine — acute (abortive)
- Mild-moderate: NSAIDs, paracetamol
- Moderate-severe / กินยาไม่ได้ (อาเจียน): subcutaneous sumatriptan (triptan = 5HT1B/1D agonist; ห้ามใน CAD/stroke/uncontrolled HT/pregnancy), IV metoclopramide/prochlorperazine + IV fluid
- ห้าม tramadol (ไม่ช่วย + เสี่ยง dependence); ระวัง medication overuse headache
- Gepant/ditan (ใหม่): rimegepant, lasmiditan — ไม่มี vasoconstriction (ใช้ได้ใน CV disease)
Migraine — preventive (ถ้า ≥ 4 วัน/เดือน หรือ disabling)
- β-blocker (propranolol), topiramate, amitriptyline, valproate, candesartan
- CGRP mAb (erenumab, galcanezumab) / gepant — ใหม่, refractory
Cluster
- Acute: high-flow O₂ 100% + subcutaneous sumatriptan
- Preventive: verapamil; transitional: steroid
📚 Landmark Trials & Literature
| Concept | Key point |
|---|---|
| ICHD-3 (2018) | Classification: primary / secondary / painful cranial neuropathy |
| SNNOOP10 red flags | Screen secondary headache |
| Triptan | 5HT1B/1D agonist — ห้ามใน vascular disease |
| CGRP mAb (CONQUER, etc.) | Preventive ใน refractory migraine |
| Indomethacin-responsive | Paroxysmal hemicrania, hemicrania continua |
🖼️ Visual Reference