Approach: Vertigo & Dizziness (Timing-and-Triggers — AVS · s-EVS · t-EVS)

Hub — จัดกลุ่มด้วย timing และ trigger ตาม GRACE-3 (2023 SAEM) และ International Classification of Vestibular Disorders ของ Bárány Society · สร้าง 18 ส.ค. 2026

1. 🩻 Framing — ทิ้งคำถามเก่าไปก่อน

กรอบที่เคยสอนกันมา 50 ปี คือถามผู้ป่วยว่า เวียนหัวแบบไหน แล้วเอาคำตอบมาแบ่งเป็น vertigo, presyncope, disequilibrium, nonspecific dizziness กรอบนี้ถูกทิ้งแล้วใน GRACE-3 เพราะ reliability ต่ำ ผู้ป่วยเปลี่ยนคำตอบได้ภายในนาทีเดียว และคำที่เลือกใช้ไม่สัมพันธ์กับโรคที่เป็นจริง

กรอบที่ใช้แทนคือ timing และ trigger แบ่งผู้ป่วยเป็นสาม vestibular syndrome ที่มี differential คนละชุดกันโดยสิ้นเชิง การจัดกลุ่มนี้จึงเปลี่ยนทั้ง differential, การเลือก test และการแปลผล test สิ่งที่ต้องถามคือ อาการเป็นต่อเนื่องหรือเป็นช่วง ๆ มีอะไรกระตุ้น และนานแค่ไหนต่อครั้ง

อุบัติการณ์หลักมีสามกลุ่ม

Syndrome	นิยาม	Differential หลัก
AVS (acute vestibular syndrome)	เวียนต่อเนื่องนานกว่า 24 ชั่วโมง เริ่มเฉียบพลัน	Vestibular neuritis / labyrinthitis เทียบ posterior circulation stroke
s-EVS (spontaneous episodic)	เป็นช่วง ๆ โดยไม่มี trigger ชัดเจน	Vestibular migraine · Meniere disease · vertebrobasilar TIA · arrhythmia · panic attack
t-EVS (triggered episodic)	เป็นช่วงสั้น ๆ ที่ trigger ได้ซ้ำ เช่น เปลี่ยนท่าศีรษะหรือลุกยืน	BPPV · orthostatic hypotension · central positional vertigo

การจัดกลุ่มต้องทำจากประวัติล้วน ๆ ก่อนแตะตัวผู้ป่วย เพราะ test ที่จะเลือกและความหมายของผลขึ้นกับกลุ่มทั้งสิ้น HINTS ที่ใช้ใน AVS ให้คำตอบที่ตีความหมายไม่ได้เลยในผู้ป่วย BPPV และกลับกัน

2. 🚨 Red flags

• Deadly D’s — diplopia, dysarthria, dysphagia, dysphonia, dysmetria และ dysesthesia ข้อใดข้อหนึ่งที่มาคู่กับเวียน จัดเป็น central จนกว่าจะพิสูจน์ได้อย่างอื่น ไม่ต้องทำ HINTS ก่อน
• ปวดศีรษะหรือปวดต้นคอเฉียพลันร่วมกับเวียน — สงสัย vertebral artery dissection โดยเฉพาะผู้ป่วยอายุน้อยที่มีประวัติหมุนคอแรง ๆ มาก่อน
• Vertical หรือ torsional nystagmus ขณะมองตรง (คนละเรื่องกับ torsional upbeating nystagmus ขณะทำ Dix-Hallpike ซึ่งเป็นลักษณะปกติของ BPPV)
• เดินไม่ได้เลยโดยไม่มีคนพยุง (grade 3 truncal ataxia) — พบเฉพาะในกลุ่ม stroke จากการศึกษาที่เทียบ vestibular neuritis กับ PICA/AICA stroke
• หูดับเฉียบพลันข้างเดียวร่วมกับเวียน — เข้าได้กับ AICA territory infarct มากกว่า labyrinthitis เพราะ labyrinthine artery แตกจาก AICA

สัดส่วน stroke ในผู้ป่วยที่มา ER ด้วยเวียนอยู่ที่ราว 3 ถึง 6% ของทั้งหมด แต่ในกลุ่มที่เข้าเกณฑ์ AVS จริง สัดส่วนขึ้นไปถึงราว 25 ถึง 30% ตัวเลขสองชุดนี้ต่างกันเกือบ 10 เท่า จึงต้องระบุเสมอว่ากำลังพูดถึง population ไหน

3. 🗂️ Differential diagnosis by syndrome

Syndrome	Peripheral	Central หรือ systemic
AVS	Vestibular neuritis (พบมากที่สุด) · labyrinthitis (มี hearing loss ร่วม)	PICA หรือ AICA infarct · cerebellar hemorrhage · MS demyelination · Wernicke encephalopathy · drug toxicity
s-EVS	Meniere disease · ระยะแรกของ vestibular neuritis ก่อนคงที่	Vestibular migraine · vertebrobasilar TIA · arrhythmia · hypoglycemia · pulmonary embolism · panic disorder
t-EVS	BPPV (posterior canal มากที่สุด ตามด้วย horizontal canal) · superior canal dehiscence	Central positional vertigo (posterior fossa lesion) · orthostatic hypotension · ยาที่ทำให้ orthostatic
เรื้อรังเกิน 3 เดือน	—	PPPD (persistent postural-perceptual dizziness) · bilateral vestibulopathy · chronic vestibular migraine

4. 🩺 Bedside examination — HINTS และสิ่งที่ต้องทำคู่

HINTS ใช้เฉพาะใน AVS ที่มี nystagmus เท่านั้น ใช้ใน t-EVS หรือในคนที่ไม่มี nystagmus จะให้ผลลวง

Component	Peripheral	Central
Head impulse test	มี catch-up saccade (abnormal)	ไม่มี saccade (normal)
Nystagmus	Unidirectional horizontal ตีออกทางเดียว เพิ่มขึ้นเมื่อมองไปทาง fast phase	Direction-changing เมื่อมองเหลือบซ้ายขวา หรือ vertical/torsional
Test of Skew (alternate cover test)	ไม่มี vertical refixation	มี vertical skew (พบราว 17% สัมพันธ์กับ brainstem lesion)

หนึ่งข้อใดที่เข้าคอลัมน์ central ถือว่า HINTS เป็น central หลักการที่มักสับสนคือ head impulse test ที่ ปกติ กลับน่ากังวลกว่าที่ผิดปกติ เพราะ vestibular neuritis ทำลาย VOR จึงเห็น saccade ส่วน stroke ที่เว้น vestibular nucleus ไว้จะไม่มี saccade

HINTS plus เติมการตรวจการได้ยินด้วย finger rub เข้าไป หูดับเฉียพลันข้างเดียวนับเป็น central เพราะชี้ไปที่ AICA infarct

ค่า performance ที่ต้องอ่านด้วยความระวัง

Meta-analysis ปี 2026 (11 studies, n = 1,286 สำหรับ HINTS) ให้ sensitivity 0.97 (95% CI 0.94-0.99) และ specificity 0.81 (95% CI 0.72-0.88) ส่วน HINTS plus ให้ sensitivity 0.99 และ specificity 0.82

ข้อจำกัดที่เปลี่ยนการตีความทั้งชุดคือตัวเลขเหล่านี้มาจากการศึกษาที่ 71% ของ HINTS ทำโดย neurologist หรือ neuro-otologist เมื่อเอาไปให้ emergency physician ที่ไม่ได้ฝึกทำ accuracy ตกลงมาก บางการศึกษาใน unselected ED population ได้ specificity เพียง 42.5% ตรงนี้ที่ GRACE-3 ระบุเงื่อนไขไว้ชัดว่า ให้ใช้ HINTS เฉพาะคนที่ฝึกมาแล้ว และระบุตรง ๆ ว่า HINTS ยังไม่ใช่ standard of care

คนที่ไม่มี nystagmus ให้ดูความรุนแรงของ gait unsteadiness แทน (GRACE-3 ข้อ 4, moderate certainty) เดินไม่ได้เลยโดยไม่มีคนพยุง (grade 3) พบเฉพาะในกลุ่ม stroke จาก cohort ที่ศึกษา AVS 114 ราย

5. 🩻 Diagnostic criteria ของโรคหลัก

Meniere disease — Bárány Society 2015 (ร่วมกับ AAO-HNS, EAONO, Japan Society for Equilibrium Research, Korean Balance Society)

Definite MD ต้องครบทั้ง 4 ข้อ

• เวียนแบบสปอนเทนอย่างน้อย 2 ครั้ง แต่ละครั้งนาน 20 นาทีถึง 12 ชั่วโมง
• Audiometry ยืนยัน low- to medium-frequency sensorineural hearing loss ข้างเดียวอย่างน้อยหนึ่งครั้ง ก่อน ระหว่าง หรือหลัง episode
• อาการทางหูที่ขึ้นลงสลับกัน (การได้ยิน, tinnitus, aural fullness) ข้างเดียวกัน
• ไม่เข้ากับ vestibular diagnosis อื่นมากกว่า

Probable MD ขยายกรอบเวลาเป็น 20 นาทีถึง 24 ชั่วโมง และตัดข้อบังคับเรื่อง audiometry ออก

Vestibular migraine — Bárány Society ร่วมกับ International Headache Society (ฉบับ 2012 update 2022 เนื้อหาเกณฑ์ไม่เปลี่ยน)

• อย่างน้อย 5 episode ของ vestibular symptom ที่รุนแรงระดับปานกลางขึ้นไป นาน 5 นาทีถึง 72 ชั่วโมง
• มีประวัติ migraine ทั้งชนิดมี aura และไม่มี aura อยู่ก่อนหรือขณะนี้
• อย่างน้อย 50% ของ episode มี migraine feature ร่วม คือ ปวดศีรษะที่มีอย่างน้อย 2 ใน 4 ลักษณะ (ข้างเดียว, ตุบ ๆ, รุนแรงปานกลางขึ้นไป, แย่ลงเมื่อเคลื่อนไหว) หรือ photophobia กับ phonophobia หรือ visual aura
• ไม่เข้ากับโรคอื่นมากกว่า

จุดที่มักพลาดคือ migraine feature ไม่จำเป็นต้องมาคู่กับเวียนทุกครั้ง ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งมีเวียนล้วน ๆ โดยไม่ปวดศีรษะเลย ข้อนี้ทำให้ vestibular migraine ถูกวินิจฉัยขาดบ่อยทั้งที่มี prevalence สูงกว่า BPPV ราว 1.7 เท่า และสูงกว่า Meniere disease 5 ถึง 13 เท่า

เมื่อเข้าเกณฑ์ Meniere disease โดยเฉพาะ audiometry ยืนยัน hearing loss ให้วินิจฉัย Meniere disease แม้จะมีอาการ migraine ร่วมขณะเวียน จะวินิจฉัยทั้งสองโรคได้เฉพาะเมื่อมี attack สองแบบที่เข้าเกณฑ์คนละชุดชัดเจน

BPPV — วินิจฉัยด้วย Dix-Hallpike test สำหรับ posterior canal เห็น torsional upbeating nystagmus ที่มี latency สั้น ๆ และ fatigable ส่วน horizontal canal ใช้ supine roll test แทน เมื่อ Dix-Hallpike ให้ผลลบแต่ประวัติเข้าได้มาก

PPPD — Bárány Society 2017 เกณฑ์หลักคือมี dizziness, unsteadiness หรือ non-spinning vertigo เกือบทุกวันนานอย่างน้อย 3 เดือน อาการแย่ลงเมื่ออยู่ในท่าตั้ง เคลื่อนไหว หรือเจอ visual stimulus ที่ซับซ้อน มักตามหลัง acute vestibular event หนึ่งครั้ง

6. 🩻 Imaging — เมื่อไหร่และอะไร

• ห้ามใช้ non-contrast brain CT เป็น routine ทั้งใน AVS, s-EVS และ t-EVS (GRACE-3 ข้อ 5, 9, 12) เพราะ sensitivity ต่อ posterior fossa infarct ต่ำมาก ใช้ได้เฉพาะเมื่อสงสัย hemorrhage
• ไม่ใช้ MRI หรือ MRA เป็น first-line ถ้ามีคนที่ทำ HINTS เป็น (GRACE-3 ข้อ 6, strong recommendation AGAINST, high certainty)
• ใช้ MRI เป็น confirmatory test เมื่อ HINTS เป็น central หรือ equivocal (ข้อ 7)
• ใช้ CTA หรือ MRA ใน s-EVS เมื่อกังวลเรื่อง TIA (ข้อ 10)

ข้อจำกัดที่ต้องจำคือ MRI-DWI ใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงแรกให้ false negative ราว 12 ถึง 20% ใน posterior circulation stroke เมื่อ HINTS ชี้ไปทาง central แต่ MRI แรกปกติ ต้อง admit หรือนัดติดตามใกล้ชิดและทำ MRI ซ้ำที่ 3 ถึง 7 วัน

7. 💊 Management

BPPV (posterior canal)

• Epley canalith repositioning maneuver ทำทันทีที่วินิจฉัยได้ ค้างแต่ละท่าอย่างน้อย 30 วินาที

  Strong recommendation FOR, moderate certainty ตาม 2023 GRACE-3 ข้อ 15 · สอนผู้ป่วยทำเองต่อที่บ้านได้

• Horizontal canal BPPV ใช้ Lempert barbecue roll แทน Epley

• หลีกเลี่ยง vestibular suppressant (antihistamine, benzodiazepine) ใน BPPV เพราะกด central compensation และไม่แก้กลไก otolith ที่หลุดมาอยู่ใน canal

Vestibular neuritis

• Prednisolone ใช้ shared decision-making เฉพาะผู้ป่วยที่มาภายใน 3 วันแรกหลังเริ่มมีอาการ

  Conditional recommendation FOR, very low certainty ตาม 2023 GRACE-3 ข้อ 14 · การศึกษาเปรียบเทียบทั้งหมด underpowered จึงต้องคุยกับผู้ป่วยก่อนจ่าย · 🇹🇭 มีในไทย

• Vestibular rehabilitation เริ่มเร็วที่สุดที่ทนได้ และหยุด vestibular suppressant ภายในไม่กี่วัน เพราะการใช้ต่อเนื่องชะลอ central compensation

Meniere disease — จำกัดเกลือ ให้ betahistine หรือ diuretic เป็น maintenance และส่งต่อ ENT สำหรับ intratympanic therapy เมื่อคุมอาการไม่ได้

Vestibular migraine — รักษาตามหลักการของ migraine ทั้ง acute และ preventive ดูรายละเอียดที่ Headache

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามถามว่า เวียนแบบไหน แล้วเอาคำตอบมาแยก central กับ peripheral คำที่ผู้ป่วยเลือกใช้ไม่ reliable ให้ถาม timing และ trigger แทน

• ห้ามทำ HINTS ในผู้ป่วย t-EVS หรือในคนที่ไม่มี nystagmus เพราะ head impulse test ที่ปกติใน BPPV จะถูกอ่านเป็น central แล้วนำไปสู่ imaging ที่ไม่จำเป็น

• ห้ามใช้ non-contrast CT ตัด posterior circulation stroke ทิ้ง sensitivity ต่ำเกินกว่าจะใช้เป็นเกณฑ์จำหน่ายกลับบ้าน

• ห้ามเชื่อ MRI-DWI ที่ปกติใน 24 ชั่วโมงแรกมาตัด stroke ทิ้งเมื่อ HINTS ชี้ไปทาง central

• ห้ามให้ vestibular suppressant ต่อเนื่องหลายวันในทุกโรค เพราะชะลอ central compensation และทำให้อาการเรื้อรัง

8. 📚 Landmark Trials & Literature

• GRACE-3 (2023 SAEM, Acad Emerg Med) — guideline ฉบับแรกของทุก society สำหรับ acute dizziness ใน ED มี 15 recommendation จัดตาม timing และ trigger

  ข้อที่ high certainty คือใช้ HINTS ในคนที่ฝึกมาแล้ว และห้ามใช้ MRI/MRA เป็น first-line เมื่อมีคนทำ HINTS ได้ · กลุ่มที่เขียน guideline ระบุเองว่า HINTS ที่ทำโดยคนไม่ได้ฝึกนั้น inaccurate และยังไม่ใช่ standard of care

• Kattah 2009 (Stroke) — การศึกษาต้นทางที่นิยาม HINTS n = 101 ผู้ป่วย AVS ความเสี่ยงสูง

  HINTS ที่ชี้ไป central ให้ sensitivity 100% และ specificity 96% ต่อ stroke ขณะที่ MRI-DWI ในช่วงแรกให้ false negative 12% ทั้งหมดเกิดภายใน 48 ชั่วโมงแรก เป็นที่มาของข้ออ้างว่า HINTS ไวกว่า MRI ในช่วงแรก

• Newman-Toker 2013 (Acad Emerg Med) — เทียบ HINTS กับ ABCD2 ใน AVS

  HINTS ให้ sensitivity 96.5% specificity 84.4% (LR+ 6.19, LR− 0.04) เหนือ ABCD2 ชัดเจน จึงเป็นเหตุผลที่ ABCD2 ไม่ควรใช้คัดกรอง stroke ในกลุ่มนี้

• HINTS family meta-analysis (2026, Am J Emerg Med) — 11 studies, HINTS n = 1,286

  sensitivity 0.97 (95% CI 0.94-0.99) specificity 0.81 (0.72-0.88) · HINTS plus sensitivity 0.99 specificity 0.82 · v-HINTS ให้ accuracy สูงสุด (sensitivity 1.00 specificity 0.90) ชี้ว่า video-oculography ช่วยได้จริงเมื่อมีเครื่อง

• Bárány Society ICVD consensus documents — ชุดเกณฑ์มาตรฐานของโรค vestibular ทั้งหมด

  Meniere disease 2015 · vestibular migraine 2012 และ update 2022 · PPPD 2017 · vascular vertigo and dizziness · acute unilateral vestibulopathy เกณฑ์เหล่านี้คือภาษากลางที่ใช้สื่อสารระหว่าง ENT กับ neurology

🎯 High-Yield Recall

• จัดกลุ่มด้วย timing และ trigger — AVS (ต่อเนื่อง >24 ชั่วโมง) · s-EVS (เป็นช่วง ไม่มี trigger) · t-EVS (เป็นช่วง มี trigger)

• HINTS ใช้ใน AVS ที่มี nystagmus เท่านั้น หนึ่งข้อ central = central · head impulse ปกติ คือสัญญาณอันตราย

• ค่า pooled จาก meta-analysis 2026 — HINTS sensitivity 0.97 specificity 0.81 · HINTS plus sensitivity 0.99

• GRACE-3 — ห้าม CT routine · ห้าม MRI first-line ถ้ามีคนทำ HINTS · MRI เป็น confirmatory เมื่อ HINTS central หรือ equivocal

• Meniere definite — เวียน ≥2 ครั้ง นาน 20 นาทีถึง 12 ชั่วโมง คู่ low-to-medium frequency SNHL ที่ยืนยันด้วย audiometry

• Vestibular migraine — ≥5 episode นาน 5 นาทีถึง 72 ชั่วโมง มี migraine feature อย่างน้อย 50% ของ episode

• Treatment — Epley สำหรับ pc-BPPV (strong) · steroid ใน vestibular neuritis เป็น shared decision-making (very low certainty)

• Pitfall — MRI-DWI ใน 48 ชั่วโมงแรกให้ false negative 12 ถึง 20% ใน posterior circulation stroke

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (18 ส.ค. 2026)

  • GRACE-3 (2023 SAEM) โครง 15 recommendation ทั้งชุด รวมถึง strength และ certainty ของข้อ 2, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15
  • นิยาม AVS, s-EVS, t-EVS ตาม GRACE-3
  • HINTS family meta-analysis 2026 (Am J Emerg Med, 11 studies, HINTS n = 1,286) ตัวเลข sensitivity/specificity ทั้งสามแบบ
  • Kattah 2009 (Stroke) sensitivity 100% specificity 96% และ MRI-DWI false negative 12% · Newman-Toker 2013 sensitivity 96.5% specificity 84.4% LR+ 6.19 LR− 0.04
  • ข้อจำกัด real-world — 71% ของ HINTS-based exam ใน scoping review ทำโดย neurologist หรือ neuro-otologist · specificity 42.5% ใน unselected ED cohort
  • Bárány Society 2015 Meniere disease criteria ทั้ง definite และ probable
  • Bárány Society ร่วม IHS vestibular migraine criteria (2012, update 2022 เกณฑ์ไม่เปลี่ยน) ทั้ง 4 ข้อ
  • prevalence ของ vestibular migraine เทียบ BPPV (1.7 เท่า) และ Meniere disease (5-13 เท่า)
  • PPPD Bárány 2017 เกณฑ์ 3 เดือน
  • สัดส่วน dizziness ใน ED (2.1-3.6% ของ visit) และสัดส่วน central cause 3.2-6%

  ⚠️ From source, not re-verified

  • สัดส่วน stroke ใน AVS ที่ 25-30% มาจาก review ที่อ้างต่อกัน ตัวเลขนี้ขึ้นกับการคัดผู้ป่วยมาก ใน cohort ที่คัดเฉพาะความเสี่ยงสูงจะสูงกว่านี้มาก
  • ตัวเลข grade 3 truncal ataxia กับ stroke มาจาก cohort เดียว n = 114 ยังไม่ได้ verify กับ pooled analysis
  • ขนาดยา prednisolone ใน vestibular neuritis จงใจไม่ใส่ตัวเลข เพราะ GRACE-3 ไม่ได้ระบุ regimen จำเพาะ ถ้าจะสั่งต้องอิง local protocol
  • betahistine และ diuretic ใน Meniere disease ยกจากเวชปฏิบัติทั่วไป ยังไม่ได้ตรวจกับ AAO-HNS 2020 Meniere CPG โดยตรง

  🔴 Flagged uncertain

  • สถานะของ acute unilateral vestibulopathy criteria ของ Bárány Society ทราบว่ามีเอกสารอยู่จริง แต่ยังไม่ได้ดึงเกณฑ์เต็มมาลงหน้านี้ ต้อง search ก่อนอ้าง
  • สถานะยาและบัญชียาหลักแห่งชาติของ betahistine และ vestibular suppressant ในไทย ยังไม่ได้ตรวจกับฐานข้อมูล อย.