Chronic Kidney Disease (CKD)
Source: บรรยาย Board Review PMK — CKD (อ.อธิบายตาม แนวทางเวชปฏิบัติ CKD ประเทศไทย + KDIGO 2024) | สืบค้น: 28 มิ.ย. 2568
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
CKD หมายถึงความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของไต (structural หรือ functional abnormality) ที่เกิดขึ้นนานกว่าหรือเท่ากับ 3 เดือน และมีผลต่อสุขภาพ โดยเกณฑ์วินิจฉัย KDIGO กำหนดว่าต้องพบอย่างน้อยหนึ่งข้อต่อไปนี้: (1) eGFR < 60 mL/min/1.73m² หรือ (2) marker of kidney damage อย่างน้อยหนึ่งอย่าง ได้แก่ albuminuria (ACR ≥ 30 mg/g, คือ A2 ขึ้นไป), active urine sediment, electrolyte abnormality จาก tubular defect ที่ persistent (เช่น RTA), หรือ structural lesion (เช่น ไตเดียว, polycystic kidney)
สาเหตุหลักที่พบบ่อย ได้แก่ Diabetic nephropathy (เบาหวานเป็นสาเหตุที่ 1 ในบ้านเรา), Hypertensive nephrosclerosis, Chronic glomerulonephritis (เช่น IgA nephropathy, focal segmental glomerulosclerosis), และ Chronic tubulointerstitial nephritis (CTIN) ซึ่งในประเทศไทยพบจาก nephrotoxin บ่อย เช่น ยาสมุนไพร, aristolochic acid, analgesic nephropathy
ในแง่กลไก เมื่อ nephron mass ลดลง ไตที่เหลือจะ hyperfiltrate เพื่อชดเชย → glomerular hypertension → progressive glomerulosclerosis → TGF-β–mediated fibrosis → irreversible tubular atrophy กระบวนการนี้ดำเนินไปเรื่อยๆ แม้จะรักษาสาเหตุแล้ว ทำให้ CKD เป็น self-perpetuating disease ที่ต้องชะลอด้วย disease-modifying agents
การแยก Chronic vs Acute (Clues ทางคลินิก)
- Previous abnormal labs (สำคัญที่สุด): ถ้า baseline เดิมก็ผิดปกติอยู่แล้ว → chronic
- Uremic symptoms ที่ค่อยเป็นค่อยไป: nocturia, pruritus, uremic frost, half-and-half nails
- Renal osteodystrophy / vascular calcification: ใช้เวลานานกว่าจะเกิด → บ่งชี้ chronic
- Anemia: ไม่จำเพาะ — เจอได้ทั้ง acute และ chronic จึงเป็น poor discriminator
- Severity ไม่สัมพันธ์กับอาการ: เช่น Cr 12-13 แต่คนไข้ดูดีมาก → คิดถึง chronic
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
การแบ่ง CKD ตาม CGA Classification
CKD จัดกลุ่มตาม Cause — GFR category (G1–G5) — Albuminuria category (A1–A3) ซึ่งสัมพันธ์กับ heat map แสดง relative risk ของ outcome ต่างๆ (ESRD, AKI, CV mortality, AF) เมื่อเทียบกับ healthy population
- G1: eGFR ≥ 90
- G2: eGFR 60–89
- G3a: eGFR 45–59
- G3b: eGFR 30–44
- G4: eGFR 15–29
- G5: eGFR < 15 (kidney failure)
- A1: ACR < 30 | A2: ACR 30–300 | A3: ACR > 300
ยิ่ง G สูงและ A สูง ยิ่ง heat map เข้มแดง → risk สูง ต้องติดตามถี่และส่ง nephrologist เร็ว
Risk-Based Criteria & KFRE
นอกจาก CGA แล้ว KDIGO 2024 แนะนำให้ใช้ KFRE (Kidney Failure Risk Equation) สำหรับ advanced CKD (G3b ขึ้นไป) เพื่อคำนวณ absolute risk ของ kidney failure ใน 2 ปีและ 5 ปี โดยใช้ค่าตัวเลขเป็น threshold การตัดสินใจ (validated >1 ล้านคน, >60 cohorts):
- KFRE 5-ปี ≥ 3–5% → ส่ง nephrologist (เสริมเกณฑ์ eGFR)
- KFRE 2-ปี > 10% → เริ่ม multidisciplinary care
- KFRE 2-ปี > 40% → เตรียม KRT (vascular access planning / referral for transplant)
KDIGO ยอมรับ 3 validated model: KFRE, VA model, Z6 score. สำหรับ early CKD (ก่อน G3) ใช้สูตรอื่น เช่น 40% eGFR decline. สำหรับ CKD เฉพาะโรค (เช่น IgAN, ADPKD) ที่มี disease-specific risk score แม่นยำ → ใช้ score ของตัวโรคนั้นแทน
กลุ่มที่ต้อง Screen CKD
ตามแนวทางไทย ให้ screen เสมอ (Grade 1A) ใน: Diabetes และ Hypertension กลุ่มอื่นที่แนะนำ screen: อายุ ≥ 60 ปี, CVD/HF/MI, prior AKI, ยา nephrotoxic (NSAIDs, สมุนไพร, contrast), family history of CKD, HIV
Cause of CKD: Glomerular vs Tubulointerstitial
| Feature | Glomerular | Tubulointerstitial |
|---|---|---|
| Proteinuria | มาก (nephrotic range ได้) | น้อย (tubular proteinuria) |
| Sediment | Active (RBC casts, dysmorphic RBC) | ไม่ active |
| Tubular defects | ไม่มี | มี (RTA, electrolyte wasting) |
| Urine output | ลดลง | อาจปกติหรือเพิ่ม (polyuria) |
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
วิธี Screen และ Monitor
- eGFR (CKD-EPI equation) — ส่ง serum creatinine ± cystatin C
- Spot ACR (Albumin-to-Creatinine Ratio) — ควร repeat อีกครั้งเพื่อ confirm ก่อนวินิจฉัย CKD
- ถ้า creatinine ถูก interfere (เช่น fibrate กวน creatinine secretion → ACR และ eGFR คลาดเคลื่อน) → ส่ง measured GFR (inulin clearance หรือ iohexol) ในกรณีที่ต้องการความแม่นยำสูง เช่น การประเมินก่อนบริจาคไต หรือการให้ยา narrow therapeutic index
Factors ที่กวน creatinine: กล้ามเนื้อมาก (body builder), รับประทานเนื้อสัตว์มาก, ยาที่บล็อก tubular secretion (trimethoprim, cimetidine, cobicistat)
เกณฑ์ Refer Nephrologist
| เกณฑ์ | รายละเอียด |
|---|---|
| G4 | ทุกราย ไม่ต้องคิดมาก |
| G3 + eGFR drop > 5 mL/min/ปี | ส่งถ้าหาสาเหตุไม่เจอ |
| eGFR drop > 25% + เปลี่ยน stage | ส่ง |
| A3 ที่ควบคุมไม่ได้ | ส่ง |
| KFRE > 3–5% ใน 5 ปี | ส่ง |
เกณฑ์เตรียม KRT (Kidney Replacement Therapy)
ส่งประเมินและ counseling เมื่อ eGFR 20–30 mL/min/1.73m² (ขึ้นอยู่กับ guideline) หรือ KFRE 2-ปี > 40% หรือมี uremic symptoms ก่อนถึง G5
จุดที่อาจารย์เน้นว่าออกสอบ (จาก lecture): (1) factors ที่กวน eGFR — ถ้ากวนทั้ง creatinine และ cystatin C → ต้อง measured GFR (2) refer ให้ถูกเวลา improve outcome (3) ACR คลาดเคลื่อนได้ถ้า creatinine ตัวหารผิด (เช่น fibrate กวน tubular secretion → Cr สูงเทียม → ACR ต่ำเทียม)
💊 Management & Pharmacodynamics
Non-Pharmacologic
- Salt restriction: < 2 g Na/day (ยกเว้นโรคที่ salt-wasting)
- Protein: หลีกเลี่ยง high protein (> 1.3 g/kg/day) ใน non-dialysis CKD ที่ metabolically stable — แต่ห้ามจำกัดโปรตีนในคนที่มี TB active, malignancy, หรือ malnutrition ให้โปรตีนตามปกติ
- Lifestyle: ออกกำลังกายสม่ำเสมอ, หยุดบุหรี่, ควบคุมน้ำหนัก
Pharmacologic — Disease-Modifying Agents
1. BP Control และ RAS Blockade (ACEI/ARB)
- เป้าหมาย BP สำหรับ CV mortality: Systolic < 120 mmHg (Standardized office BP, SPRINT trial) แต่ทำได้ยากในทางปฏิบัติทั่วไป
- สำหรับ CKD + albuminuria (A2–A3): ใช้ ACEI หรือ ARB เป็น first-line ปรับ dose จนถึง maximum tolerated dose — มีประโยชน์ชัดเจนโดยเฉพาะในกลุ่ม A2–A3 ไม่ว่าจะเป็น diabetes หรือไม่
- สำหรับ CKD ไม่มี albuminuria: ยา antihypertensive อะไรก็ได้
- Resistant hypertension + Early CKD (G1–G3): Spironolactone เป็น first-line | Late CKD (G3b–G5): Chlorthalidone
- หยุด ACEI/ARB เมื่อ: (1) Symptomatic hypotension หรือ (2) Hyperkalemia ที่ควบคุมไม่ได้ — ถ้า K สูงแต่คุมได้ ไม่ต้องหยุด
- เมื่อถึง G5 หรือก่อน dialysis: พิจารณาหยุดชั่วคราว
2. SGLT2 Inhibitors
กลไก: ลด glomerular hypertension ผ่าน tubuloglomerular feedback, ลด proximal tubule workload, anti-inflammatory, anti-fibrotic
- CKD + Type 2 DM: ให้เมื่อ eGFR ≥ 20 ไม่ต้องสน albuminuria (
Evidence: CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY)
- CKD non-DM: ให้เมื่อ ACR ≥ 200–300 mg/g (ตาม evidence-based trial)
- ห้ามให้: T1DM (เสี่ยง DKA), ADPKD (หลักฐานไม่แน่น, ถูก exclude ใน trial), ตั้งครรภ์, eGFR < 20
- หยุดก่อน: major surgery (6-day rule: หยุด 3 วันก่อน), เมื่อทำ KT, เมื่อเริ่ม dialysis
- ตัวที่มี evidence มากที่สุดสำหรับ CKD: Finerenone (MRA non-steroidal) — แต่ถ้าเป็น Heart Failure reduce EF → Spironolactone preferred; Primary aldosteronism → Spironolactone; Resistant HT → Spironolactone มี BP data ดีกว่า Finerenone
3. Finerenone (Non-steroidal MRA)
- Indication: CKD + Type 2 DM (ไม่ใช่ CKD เพียวๆ, ไม่ใช่ HF-rEF)
- Evidence: FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD — ลด progression และ CV events
- ระวัง hyperkalemia — ถ้า Primary aldosteronism หรือ HF-rEF ให้ Spironolactone แทน
4. Dyslipidemia
- Secondary prevention (เคย MI, stroke): Statin high-intensity ทันที
- Primary prevention, non-dialysis CKD:
- อายุ ≥ 50 ปี → ให้ Statin โดยไม่ต้องดู risk calculator
- อายุ < 50 ปี → ดู risk factors ประกอบ
- Dialysis (ยังไม่เคย CV event): ไม่ต้องเริ่ม Statin ใหม่ (หลักฐานไม่ชัด)
Complication Management
Anemia of CKD
- Cut-point: Hb < 13 (ชาย) / < 12 (หญิง) — เหมือน general population
- ส่ง 3 อย่างเสมอ: CBC, Reticulocyte count, Iron study
- Absolute iron deficiency: Ferritin < 100 หรือ TSAT < 20% → ให้ Iron ก่อน
- Functional iron deficiency (Relative): Ferritin < 500 + TSAT < 30% (แนวทางไทย) → พิจารณาให้ Iron ก่อนเริ่ม ESA
- ก่อนให้ ESA ต้อง rule out: MM (ถ้า advanced CKD unexplained rapid), RCC (advanced CKD + ซีดเร็ว), PRCA (Reticulocyte absent + เคยได้ EPO → check anti-EPO antibody)
- ESA (Erythropoiesis Stimulating Agent): เริ่มเมื่อ Hb < 9–10 + จัดการ iron แล้ว → เป้าหมาย Hb ไม่เกิน 11.5 g/dL (ไม่เกิน 12.5 เด็ดขาด เพราะเพิ่ม thrombotic risk)
- หยุด ESA ชั่วคราว: ระหว่าง Admit stroke/thrombosis
Mineral Bone Disorder (CKD-MBD)
- Phosphate: พิจารณา Phosphate binders เมื่อ phosphate สูง + แนะนำ diet
- Calcium-based binders: ห้ามให้ถ้ามี hypercalcemia หรือ vascular calcification
- Non-calcium binders (Sevelamer, Lanthanum): ใช้ได้เมื่อมีข้อห้ามของ calcium-based
- PTH: ถ้า PTH > 65 pg/mL ขึ้นไป → check Vit D, correct hypocalcemia; ถ้า fail ที่ G5 → อาจพิจารณา Active Vitamin D (Calcitriol) low dose
Hyperkalemia
ลำดับการจัดการ:
- ตรวจหาและแก้สาเหตุ (diet, drugs: ACEI/ARB/NSAID/Bactrim)
- แนะนำ Low-K diet + Salt substitute (ห้ามใช้ K-salt substitute)
- แก้ underlying (optimize diuretics, แก้ acidosis)
- Novel K binders: Patiromer, Sodium zirconium cyclosilicate
Metabolic Acidosis
- เกณฑ์ KDIGO: HCO₃⁻ < 18 mEq/L → รักษา (แนวทางไทยใช้ < 18 เช่นกัน)
- Alkali therapy: Sodium bicarbonate หรือ Potassium citrate (เลือก K-citrate ถ้ามี hypokalemia หรือ RTA) — ไม่มี Sodium bicarbonate ก็ใช้ K-citrate แทนได้
Vaccination ใน CKD
ควรให้: Influenza (ประจำปี), Pneumococcal, Hepatitis B, COVID-19 — โดยเฉพาะ Hepatitis B จะมี dose และ schedule ต่างจาก general population (dose สูงกว่า, ตรวจ anti-HBs ซ้ำ)
Kidney Replacement Therapy (KRT)
| วิธี | ข้อพิจารณา |
|---|---|
| Preemptive KT (ก่อน dialysis) | Survival ดีที่สุด; ต้อง living donor; ในไทยต้อง living case เท่านั้น; ประเมินเมื่อ eGFR < 20, ทำได้เมื่อ eGFR < 10 หรือมี uremic symptoms |
| Peritoneal Dialysis (PD) | Preferred ถ้าเลือกได้ (home-based, residual renal function ดีกว่า) |
| Hemodialysis (HD) | ถ้า PD มีข้อห้ามหรือไม่เหมาะ |
| Comprehensive Conservative Care | พิจารณาใน อายุ ≥ 80 ปี, หรืออายุ ≥ 75 ปี + 2/4 ข้อ (frailty criteria) — KRT อาจไม่ได้เพิ่ม survival |
📚 Landmark Trials & Literature
| Trial | Intervention | Key Finding |
|---|---|---|
| SPRINT | Systolic BP < 120 vs < 140 | ลด CV mortality; ต้องวัดด้วย standardized method |
| CREDENCE | Canagliflozin vs placebo (CKD+T2DM) | ลด progression, ESRD, CV death |
| DAPA-CKD | Dapagliflozin vs placebo (CKD ± DM) | ลด eGFR decline และ ESRD แม้ใน non-DM |
| EMPA-KIDNEY | Empagliflozin vs placebo (CKD, low eGFR) | ลด progression แม้ eGFR ต่ำถึง 20 |
| FIDELIO-DKD | Finerenone vs placebo (CKD+T2DM) | ลด CKD progression และ CV events |
| FIGARO-DKD | Finerenone vs placebo (CKD+T2DM, earlier) | ลด CV events |
| 4D / AURORA | Statin ใน dialysis | ไม่ลด CV events ใน dialysis (→ ไม่ start ใหม่) |
🖼️ Visual Reference
- CKD Heat Map (KDIGO) — GFR × Albuminuria risk classification
- KFRE Calculator — คำนวณ 2-year และ 5-year kidney failure risk