HIV — Diagnosis, ART & Opportunistic Infections

Rebuild 21 ส.ค. 2026 อ้าง DHHS Adult and Adolescent ARV Guidelines (update ล่าสุด 25 ก.ย. 2025), CDC 2025 nPEP recommendations, WHO consolidated guidelines และหลักฐานเรื่อง ART timing ใน OI · เนื้อหาชุดเดิมที่มาจาก lecture transcript ถูกแทนที่ทั้งหน้า

1. 🧬 Virology & Transmission

HIV เป็น retrovirus ที่พา RNA เข้าเซลล์แล้วใช้ reverse transcriptase สร้าง DNA ก่อน integrate เข้า host chromosome ด้วย integrase จุดนี้อธิบายว่าทำไมยาจึงกดไวรัสได้แต่กำจัดไม่ได้ เพราะ provirus ฝังอยู่ใน resting memory CD4 cell ที่ยาเข้าไม่ถึง

กลไกคือ gp120 จับ CD4 → จับ co-receptor (CCR5 หรือ CXCR4) → fusion → reverse transcription → integration → viral protein production → maturation ด้วย protease

ยาแต่ละกลุ่มขวางคนละขั้นของวงจรนี้ INSTI ขวาง integration · NRTI และ NNRTI ขวาง reverse transcription · PI ขวาง maturation · CCR5 antagonist และ fusion inhibitor ขวางการเข้าเซลล์ · capsid inhibitor (lenacapavir) ขวางหลายขั้นพร้อมกัน

Transmission ความเข้มข้นของไวรัสในเลือดสูงสุด รองมาคือ semen, vaginal secretion และ amniotic fluid ความเสี่ยงต่อครั้งเรียงจากมากไปน้อยคือ transfusion, needle sharing, receptive anal, insertive anal, receptive vaginal ส่วนการสัมผัสทั่วไปและกินอาหารร่วมกันไม่ติด

🇹🇭 บริบทไทยที่เปลี่ยนวิธีคิดคือ HIV-TB co-infection พบราว 10-15% จึงต้องคัดกรอง TB ในผู้ติดเชื้อ HIV ทุกราย และตรวจ HIV ในผู้ป่วย TB ทุกราย

2. 🩺 Natural History & Acute HIV

Acute retroviral syndrome มาด้วยไข้ ผื่น แผลในปาก lymphadenopathy และเจ็บคอ คล้าย infectious mononucleosis เกิด 1-2 สัปดาห์หลังรับเชื้อและหายเองใน 2 สัปดาห์ viral load ในช่วงนี้สูงระดับแสนถึงล้าน copies/mL lab พบ leukopenia, thrombocytopenia และ transaminase ขึ้น

จุดที่พลาดบ่อยคือช่วงนี้ Ag/Ab test อาจยังลบ เพราะ antibody ยังไม่ขึ้น ผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้และมีประวัติเสี่ยงจึงต้องส่ง viral load ไม่ใช่ปิดเคสด้วย antibody ที่ลบ

การรักษาในระยะ acute สำคัญเพราะกดขนาด reservoir ได้ ลดการแพร่เชื้อในช่วงที่ viral load สูงที่สุด และลดอาการเอง

ถ้าไม่รักษา CD4 ลดเฉลี่ยราว 50-100 cells/µL/ปี และเข้าสู่ AIDS ใน 7-10 ปี ถ้ารักษาและกดไวรัสได้ อายุขัยใกล้เคียงคนทั่วไป

3. 🩻 Diagnosis

Fourth-generation assay ตรวจทั้ง p24 antigen และ antibody sensitivity และ specificity เกิน 99%

ระบบไทยใช้ 3 tests บน same specimen เรียงจาก test ที่ sensitive ที่สุดก่อน

• บวกทั้ง 3 ยืนยัน anti-HIV positive
• ผลไม่สอดคล้องกัน ให้ follow-up เพราะอาจเป็น false positive
• test แรกลบ ยืนยันผลลบได้เลย

Window period ให้ตรวจซ้ำที่ 2-4 สัปดาห์ หรือส่ง viral load เมื่อสงสัย acute HIV

จุดที่ต้องแยกให้ชัดคือ antibody-based test เป็นเครื่องมือวินิจฉัย ส่วน viral load เป็นเครื่องมือติดตามและใช้วินิจฉัยเฉพาะ acute HIV กับทารกที่คลอดจากแม่ติดเชื้อ

4. 🩻 Pre-ART Evaluation

การตรวจ	เหตุผล
CD4 count	ประเมิน OI risk และตัดสิน prophylaxis · ไม่ใช่เงื่อนไขของการเริ่ม ART
HIV viral load	baseline สำหรับติดตาม และตัดสินว่าใช้ DTG/3TC ได้หรือไม่
Genotypic resistance (RT และ protease)	มาตรฐานก่อนเริ่ม · เพิ่ม INSTI genotype เมื่อมีประวัติใช้ CAB-LA เป็น PrEP
HBsAg, anti-HBs, anti-HCV	เลือกสูตรที่คลุม HBV และวางแผน HCV
Syphilis serology	reverse algorithm CMIA หรือ TPHA แล้วยืนยันด้วย RPR
CBC, Cr, eGFR, UA, LFT, lipid, glucose	เลือก NRTI backbone และ baseline metabolic
CXR และคัดกรองอาการ TB	🇹🇭 บังคับในไทยจาก co-infection ที่สูง
Serum cryptococcal antigen เมื่อ CD4 <100	บวกแล้วต้อง LP ทุกราย เพื่อแยก cryptococcal meningitis ก่อนเริ่ม ART
HLA-B*57:01	เฉพาะเมื่อจะใช้ abacavir

CD4 threshold กับ OI ที่ต้องระวัง

CD4	เชื้อที่ต้องคิดถึง
<200	Pneumocystis jirovecii · esophageal candidiasis
<150	Histoplasma · Talaromyces marneffei (🇹🇭 พบมากในไทยและเอเชียตะวันออกเฉียงใต้)
<100	Toxoplasma · Cryptococcus · PML
<50	CMV retinitis · MAC · primary CNS lymphoma
ทุกระดับ	Bacterial pneumonia · TB · syphilis

Prophylaxis ที่เริ่มพร้อมกัน

• Cotrimoxazole 1 DS tab PO OD เมื่อ CD4 <200 ครอบคลุมทั้ง PCP และ toxoplasmosis เมื่อ CD4 <100 ที่ IgG บวก

  หยุดได้เมื่อ CD4 >200 นานกว่า 3 เดือน ขณะกดไวรัสได้ · 🇹🇭 มีทุกโรงพยาบาลและอยู่ในบัญชียาหลัก

• Itraconazole พิจารณาป้องกัน Talaromyces ในพื้นที่ระบาดเมื่อ CD4 ต่ำมาก 🇹🇭 แนวทางแต่ละเขตต่างกัน ให้อิงแนวทางท้องถิ่น

5. 💊 What to Start

Recommended initial regimen ตาม DHHS สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่

สูตร	หมายเหตุ
BIC/TAF/FTC	single tablet · AI
DTG + (TAF/FTC หรือ TDF/FTC หรือ TDF/3TC)	AI
DTG/3TC (2-drug)	AI แต่ต้องครบเงื่อนไขข้างล่าง

เงื่อนไขของ DTG/3TC ต้องครบทั้งสามข้อ

1. Viral load <500,000 copies/mL
2. HBsAg negative ที่ยืนยันแล้ว
3. ไม่มี resistance และผล genotype ออกแล้ว

🚨 DTG/3TC ในผู้ที่มี HBV co-infection คือกับดักที่อันตรายที่สุดของสูตรนี้

3TC ออกฤทธิ์ต่อ HBV ด้วยแต่เป็น monotherapy สำหรับ HBV จึงเกิด resistance เร็ว และการถอด tenofovir ออกจากสูตรทำให้ HBV reactivate เกิด hepatitis flare ที่รุนแรงถึงตับวายได้ ต้องมี HBsAg ที่ยืนยันแล้วในมือก่อนสั่งสูตรนี้เสมอ

สูตรที่ถูกถอดออกจาก first-line แล้ว

DTG/ABC/3TC ย้ายไปอยู่กลุ่ม certain clinical scenarios เพราะต้องตรวจ HLA-B*57:01 ก่อนและ abacavir สัมพันธ์กับ cardiovascular risk ที่สูงขึ้น · สูตรที่มี boosted elvitegravir, raltegravir, boosted atazanavir และ RPV/TDF/FTC ไม่อยู่ในกลุ่มแนะนำสำหรับเริ่มต้นแล้ว จาก pill burden ที่มากกว่า ผลข้างเคียงที่มากกว่า หรือ genetic barrier ที่ต่ำกว่า

Rapid start และการเลือกสูตรเมื่อยังไม่มีผล genotype

เริ่ม ART ให้เร็วที่สุด วันเดียวกับที่วินิจฉัยได้ถ้าผู้ป่วยพร้อม โดยยังไม่ต้องรอผล lab ทั้งหมด

• ยังไม่มีผล genotype ในมือ ให้เลือกสูตรที่ genetic barrier สูง คือ DTG หรือ BIC based

• มีประวัติใช้ CAB-LA เป็น PrEP ให้ใช้ boosted darunavir + 2 NRTI ระหว่างรอผล INSTI genotype

  เหตุผลคือผู้ที่ติดเชื้อขณะใช้หรือหลังใช้ CAB-LA มีโอกาสมี INSTI resistance ตั้งแต่แรก การเริ่ม INSTI แบบ empirical จึงเสี่ยงล้มเหลวเงียบ

• ห้ามใช้สูตร NNRTI-based แบบ empirical เพราะ transmitted NNRTI resistance เช่น K103N พบบ่อยกว่ากลุ่มอื่นมาก

• ห้ามเริ่ม abacavir ก่อนผล HLA-B*57:01 ออก

เงื่อนไขที่ต้องเคลียร์ก่อน rapid start คือไม่มีอาการเข้าได้กับ cryptococcal meningitis, TB meningitis หรือ CMV retinitis ซึ่งเป็นสามภาวะที่ต้องเลื่อน ART ออกไป

6. 💊 Drug Toxicity & Interactions

ยา	Toxicity และจุดที่ต้องระวัง
TDF	Renal tubular toxicity และ Fanconi · osteoporosis · หลีกเลี่ยงเมื่อ eGFR <60
TAF	ไม่แนะนำเมื่อ eGFR <30 · metabolic profile ดีกว่า TDF แต่เพิ่มน้ำหนักและ lipid มากกว่า
AZT	Bone marrow suppression · lactic acidosis · myopathy · lipoatrophy
Abacavir	Hypersensitivity ผูกกับ HLA-B*57:01 · สัมพันธ์กับ cardiovascular risk ที่สูงขึ้น
Efavirenz	CNS effect (ฝันแปลก ซึมเศร้า) · QT ยาว · gynecomastia · vitamin D ต่ำ
Rilpivirine	ต้องกินพร้อมอาหาร · ใช้ไม่ได้เมื่อ viral load >100,000 · ห้ามคู่กับ PPI
Atazanavir	Hyperbilirubinemia แบบไม่มีอันตราย · nephrolithiasis และ cholelithiasis
Lopinavir, Darunavir	Hyperlipidemia · GI intolerance · drug interaction ผ่าน CYP3A4
DTG, BIC	Cr ขึ้นราว 0.1-0.4 mg/dL จากการยับยั้ง tubular creatinine secretion ซึ่งไม่ใช่ไตเสื่อมจริง ยืนยันด้วย cystatin C · น้ำหนักขึ้น · insomnia

🟧 Polyvalent cation กับ INSTI คือ interaction ที่พบบ่อยที่สุดข้างเตียงและมองข้ามง่ายที่สุด

Ca, Mg, Fe, Al และ Zn จับ INSTI เป็น chelate ทำให้ระดับยาตกจนเกิด virologic failure

• ยาลดกรดที่มี Al หรือ Mg และ calcium carbonate ให้ห่างจาก INSTI อย่างน้อย 2 ชั่วโมงก่อน หรือ 6 ชั่วโมงหลัง

• Ferrous sulfate และ multivitamin ที่มีแร่ธาตุใช้กติกาเดียวกัน

• ถ้ากินพร้อมอาหารได้ การกิน INSTI พร้อมมื้ออาหารเดียวกับ calcium หรือ iron ลดปัญหาลง แต่ทางปฏิบัติที่ปลอดภัยกว่าคือแยกเวลา

ผู้ป่วยที่ Cr ขึ้นหลังเริ่ม DTG แล้วกิน calcium พร้อมกัน ต้องแยกให้ออกระหว่าง benign creatinine rise, drug interaction และ renal failure จริง

Interaction ที่ต้องคิดถึงเสมอในไทย คือ rifampicin ซึ่งเป็น inducer แรง ทำให้ต้องเพิ่ม DTG เป็นวันละสองครั้ง และใช้ร่วมกับ BIC หรือ boosted PI ไม่ได้

7. 🩻 Timing of ART กับ Opportunistic Infection

หลักคือเริ่มเร็วในเกือบทุกกรณี ยกเว้น OI ในระบบประสาทส่วนกลางที่ IRIS ในพื้นที่ปิดฆ่าผู้ป่วยได้

ภาวะ	เวลาที่เริ่ม ART	หลักฐาน
ไม่มี OI	เร็วที่สุด วันเดียวกันได้	Rapid start
OI ทั่วไป (PCP, candidiasis, ท้องเสียเรื้อรัง)	ภายใน 2 สัปดาห์	ACTG A5164
TB ที่ CD4 <50	ภายใน 2 สัปดาห์ ของการเริ่มยาวัณโรค	ลด mortality ชัดในกลุ่มนี้
TB ที่ CD4 ≥50	ภายใน 8 สัปดาห์	เลื่อนออกเพื่อลด TB-IRIS
Cryptococcal meningitis	เลื่อนไป 4-6 สัปดาห์ หลังเริ่ม antifungal	COAT trial
TB meningitis	เลื่อนไป 8 สัปดาห์ ไม่ว่า CD4 เท่าไร	RCT ในเวียดนามพบ mortality เท่ากันแต่ adverse event มากกว่าในกลุ่มเริ่มทันที
Disseminated MAC	หลังให้ยา MAC ไปแล้ว 2 สัปดาห์
CNS OI อื่นที่มี edema หรือ mass effect	รอ 2 สัปดาห์ หลังเริ่มยาต้านจุลชีพ

🚨 ตัวเลข 4 สัปดาห์แบบเหมารวมสำหรับ CNS infection ไม่พอ

COAT trial พบว่าการเริ่ม ART ที่ 7-13 วันหลังวินิจฉัย cryptococcal meningitis เพิ่มความเสี่ยงตายภายใน 26 สัปดาห์ขึ้น 15 percentage point เทียบกับการเริ่มที่ 5 สัปดาห์ (P = 0.03) และอันตรายเด่นชัดที่สุดในกลุ่มที่ CSF white cell <5 cells/µL ซึ่งเป็นกลุ่มที่ตอบสนองทางภูมิคุ้มกันน้อยตั้งแต่แรก (P = 0.008)

ส่วน TB meningitis ใช้ 8 สัปดาห์ ไม่ใช่ 4 สัปดาห์

ก่อนเริ่ม ART ในผู้ป่วย CD4 <100 ที่ยังไม่ได้ LP ต้องส่ง serum CrAg ก่อนเสมอ ถ้าบวกแล้วเผลอเริ่ม ART ไปแล้ว ให้หยุด ART ชั่วคราวและกลับมาเริ่มใหม่หลังรักษา cryptococcal meningitis ครบ 4 สัปดาห์

IRIS

พบราว 13% ของผู้เริ่ม ART โดยรวม และสูงขึ้นชัดเมื่อ CD4 <50 ส่วนใหญ่เกิดภายใน 3 เดือนแรก แบ่งเป็น paradoxical (OI ที่รักษาอยู่แย่ลง) กับ unmasking (OI ที่ซ่อนอยู่โผล่ออกมา)

ตรง ๆ เลยคือ IRIS ส่วนใหญ่รักษาโดยไม่หยุด ART ให้รักษา OI ต่อและใช้ steroid เมื่อการอักเสบคุกคามอวัยวะ การหยุด ART เก็บไว้เฉพาะกรณีที่คุกคามชีวิตเช่น CNS IRIS ที่มี mass effect

8. 📊 Monitoring, Virologic Failure & Resistance

Viral load decline ที่คาดหวัง INSTI ลดราว 1 log ต่อสัปดาห์ · PI ราว 1 log ต่อ 2 สัปดาห์ · NNRTI ราว 1 log ต่อ 4 สัปดาห์ ความเร็วที่ต่างกันนี้ทำให้ INSTI เหมาะกับผู้ป่วยที่ viral load สูงมากหรือมี OI ที่ต้องกดไวรัสเร็ว

ตารางติดตาม

• Viral load ที่ 3 และ 6 เดือนแรก แล้วปีละครั้งเมื่อกดได้ต่อเนื่อง
• CD4 ทุก 6 เดือนเมื่อ <350 และปีละครั้งเมื่อ >350 · หยุดตามได้เมื่อ CD4 สูงและกดไวรัสได้นาน

Virologic failure นิยามว่า viral load >200 copies/mL ที่ยืนยันซ้ำ ขณะที่ค่า >1,000 คือระดับที่ส่ง genotype ได้ผลแน่นอน

ลำดับที่ต้องไล่ก่อนโทษเชื้อดื้อยา คือ adherence · drug interaction (โดยเฉพาะ polyvalent cation และ rifampicin) · การดูดซึม · แล้วจึงเป็น resistance

🚨 ผู้ป่วยที่ขาดยาเกิน 4 สัปดาห์ ห้ามส่ง resistance test

เมื่อไม่มี drug pressure ไวรัส wild-type จะขึ้นมาแทนที่ประชากรที่ดื้อยา ผล genotype ที่ได้จึงเป็นลบลวงและทำให้เลือกสูตรผิด ให้ผู้ป่วยกลับไปกินยาเดิมอย่างน้อย 2-4 สัปดาห์ก่อนแล้วจึงเจาะ

9. 💉 Long-acting Therapy & Prevention

Long-acting cabotegravir + rilpivirine IM ทุก 2 เดือน สำหรับผู้ที่กดไวรัสได้แล้วและกินยาทุกวันไม่ไหว

เงื่อนไขคือต้องไม่มี integrase resistance และไม่มี NNRTI resistance (ยกเว้น K103N ที่ไม่กระทบ rilpivirine) และต้องไม่มี HBV co-infection เพราะสูตรนี้ไม่คลุม HBV

PrEP

ทางเลือก	รูปแบบ
TDF/FTC	วันละครั้ง หรือ on-demand 2-1-1 ในชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย
TAF/FTC	วันละครั้ง
Cabotegravir LA	ฉีดทุก 2 เดือน
Lenacapavir	ฉีดใต้ผิวหนังทุก 6 เดือน
Dapivirine vaginal ring	สำหรับผู้หญิง

🚨 PrEP ที่ล้มเหลวคือจุดที่สร้าง INSTI resistance

ผู้ที่ติดเชื้อขณะใช้ CAB-LA อาจมี INSTI resistance ตั้งแต่แรก ห้ามเดินหน้าใช้สูตร INSTI แบบ empirical ให้ใช้ boosted darunavir + 2 NRTI ระหว่างรอ genotype ที่รวม INSTI แล้ว

ผู้ที่กำลังใช้ PrEP แล้วพบ viral load ≥200 copies/mL ต้องเปลี่ยนเป็นสูตรรักษาเต็มทันที ไม่ใช่กินสูตร PrEP ต่อ

PEP ตาม CDC 2025 ใช้สูตรเดียวเป็นมาตรฐานคือ BIC/TAF/FTC หรือ DTG + (TAF หรือ TDF) + (FTC หรือ 3TC) นาน 28 วัน เริ่มเร็วที่สุดและไม่เกิน 72 ชั่วโมงหลังสัมผัส

U=U ผู้ที่กดไวรัสได้ต่อเนื่องที่ viral load <200 copies/mL ไม่แพร่เชื้อทางเพศสัมพันธ์ ข้อความนี้จำเพาะกับการแพร่เชื้อทางเพศ ไม่ได้ครอบคลุมการให้นมบุตรและการใช้เข็มร่วมกันในระดับหลักฐานเดียวกัน

10. ❤️ Comorbidity ที่ต้องจัดการคู่ขนาน

ผู้ติดเชื้อ HIV ที่กดไวรัสได้ยังมี chronic immune activation ที่เร่ง atherosclerosis กระดูกพรุน ไตเสื่อม และมะเร็งที่ไม่ใช่ AIDS-defining การดูแลระยะยาวจึงย้ายน้ำหนักจากการกดไวรัสไปที่การจัดการความเสี่ยงเหล่านี้

ดูรายละเอียดเรื่อง statin ที่ [Statin for CVD Prevention in PLWH (Beyond Viral Suppression)](Statin%20for%20CVD%20Prevention%20in%20PLWH%20(Beyond%20Viral%20Su%2038e224abad8181008be0ee06dde34933.md)

รายการที่ต้องประเมินเป็นระยะคือ CVD risk · ความหนาแน่นกระดูก · การทำงานของไตโดยเฉพาะผู้ที่ได้ TDF · การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและทวารหนัก · ภาวะซึมเศร้าและการใช้สารเสพติด

🚨 STRICT AVOIDANCE / RED FLAGS

• ห้ามใช้ DTG/3TC หรือ CAB/RPV ในผู้ที่ HBsAg บวก หรือยังไม่ได้ยืนยัน HBsAg เพราะเสี่ยง HBV flare ที่รุนแรงถึงตับวาย

• ห้ามเริ่ม ART ในผู้ป่วย CD4 <100 ก่อนส่ง serum cryptococcal antigen และห้ามเริ่มก่อน 4 สัปดาห์เมื่อเป็น cryptococcal meningitis หรือก่อน 8 สัปดาห์เมื่อเป็น TB meningitis

• ห้ามใช้สูตร INSTI แบบ empirical ในผู้ที่เคยใช้ CAB-LA เป็น PrEP จนกว่าจะมีผล INSTI genotype

• ห้ามส่ง resistance test ในผู้ที่ขาดยาเกิน 4 สัปดาห์ ผลลบลวงจะพาไปเลือกสูตรผิด

• ห้ามอ่านค่า Cr ที่ขึ้นหลังเริ่ม DTG หรือ BIC ว่าเป็นไตวายโดยไม่ตรวจสอบ ให้ยืนยันด้วย cystatin C และทบทวน polyvalent cation ที่ผู้ป่วยกินอยู่

• ห้ามใช้ rifampicin ร่วมกับ BIC หรือ boosted PI และเมื่อใช้กับ DTG ต้องเพิ่มเป็นวันละสองครั้ง

• ห้ามปิดเคส acute HIV ด้วย antibody test ที่ลบ ต้องส่ง viral load

📚 Landmark Trials & Literature

• COAT (NEJM 2014) — RCT ในยูกันดาและแอฟริกาใต้ n = 177 เทียบ ART ที่ 1-2 สัปดาห์กับ 5 สัปดาห์หลังวินิจฉัย cryptococcal meningitis

  การเริ่มเร็วเพิ่มความเสี่ยงตายภายใน 26 สัปดาห์ขึ้น 15 percentage point (P = 0.03) และอันตรายเด่นในกลุ่มที่ CSF white cell <5 cells/µL (P = 0.008) กลไกที่ substudy ชี้คือ macrophage activation และ CSF pleocytosis ที่เพิ่มขึ้นหลังเริ่ม ART เร็ว

• Török 2011 (Clin Infect Dis) — RCT ในเวียดนาม เทียบ ART ทันทีกับที่ 2 เดือนใน HIV-associated tuberculous meningitis

  mortality สูงพอกันทั้งสองกลุ่ม แต่ adverse event มากกว่าในกลุ่มเริ่มทันที เป็นฐานของคำแนะนำให้เลื่อน 8 สัปดาห์

• ACTG A5164 — เทียบ ART เร็วกับเลื่อนในผู้ป่วยที่มี acute OI ที่ไม่ใช่ TB

  การเริ่มภายใน 2 สัปดาห์ลด AIDS progression และการเสียชีวิต เป็นฐานของกรอบ 2 สัปดาห์ที่ใช้กับ OI ทั่วไป

• GS-US-380-1489 และ 1490 — RCT สองฉบับที่ทำให้ BIC/TAF/FTC เข้าสู่ first-line

  ที่ 48 สัปดาห์ผู้ป่วย treatment-naive ในกลุ่ม bictegravir กดไวรัสได้เกิน 89% โดยไม่มีผู้ป่วยรายใดเกิด treatment-emergent resistance ต่อยาในสูตร

• CDC 2025 nPEP recommendations (MMWR) — ยุบสูตร PEP ให้เหลือสูตรมาตรฐานเดียวเป็น INSTI รุ่นสองบวก 2 NRTI และเพิ่มแนวทางสำหรับผู้ที่เคยได้ long-acting injectable ARV มาก่อน

🎯 High-Yield Recall

• Dx ใช้ antibody-based algorithm 3 tests บน same specimen · viral load ใช้เฉพาะ acute HIV และทารก

• First-line คือ BIC/TAF/FTC หรือ DTG + 2 NRTI · DTG/3TC ใช้ได้เมื่อ VL <500,000, HBsAg ลบ และไม่มี resistance

• DTG/ABC/3TC ถูกถอดออกจาก first-line แล้ว ไปอยู่กลุ่ม certain clinical scenarios

• ART timing — OI ทั่วไป 2 สัปดาห์ · TB CD4 <50 2 สัปดาห์ · TB CD4 ≥50 8 สัปดาห์ · cryptococcal meningitis 4-6 สัปดาห์ · TB meningitis 8 สัปดาห์

• CD4 <100 ต้องส่ง serum CrAg ก่อนเริ่ม ART ทุกราย

• เคยใช้ CAB-LA เป็น PrEP แล้วติดเชื้อ → ใช้ boosted DRV + 2 NRTI ระหว่างรอ INSTI genotype

• Cr ขึ้นหลัง DTG หรือ BIC เป็น benign tubular secretion inhibition ยืนยันด้วย cystatin C

• Polyvalent cation ห่างจาก INSTI 2 ชั่วโมงก่อน หรือ 6 ชั่วโมงหลัง

• ขาดยาเกิน 4 สัปดาห์ ห้ามส่ง genotype

• U=U ที่ viral load <200 copies/mL จำเพาะกับการแพร่ทางเพศสัมพันธ์

• 🔍 Verification status

  ✅ Searched & verified (21 ส.ค. 2026)

  • DHHS recommended initial regimens ชุดปัจจุบัน (BIC/TAF/FTC และ DTG + 2 NRTI เป็น AI · DTG/3TC เป็น AI เมื่อครบเงื่อนไข) และ update ล่าสุดลงวันที่ 25 ก.ย. 2025
  • การย้าย DTG/ABC/3TC ออกจาก first-line และการถอด boosted EVG, raltegravir, boosted ATV, RPV/TDF/FTC ออกจากกลุ่มแนะนำเริ่มต้น
  • คำแนะนำให้ใช้ boosted darunavir + 2 NRTI เมื่อมีประวัติ CAB-LA เป็น PrEP หรือยังไม่มีผล INSTI genotype
  • CDC 2025 nPEP regimen มาตรฐาน (BIC/FTC/TAF หรือ DTG + tenofovir + FTC/3TC)
  • COAT trial ตัวเลข 15 percentage point, P = 0.03 และ subgroup CSF WCC <5 cells/µL P = 0.008
  • TB meningitis เลื่อน 8 สัปดาห์ · TB CD4 <50 ภายใน 2 สัปดาห์ · MAC หลัง 2 สัปดาห์ · CNS OI ที่มี mass effect รอ 2 สัปดาห์
  • อุบัติการณ์ IRIS โดยรวมราว 13% และสูงขึ้นเมื่อ CD4 <50 จาก meta-analysis 54 cohort n = 13,903
  • ตัวเลข GS-US-380-1489/1490 ที่ 48 สัปดาห์

  ⚠️ From source, not re-verified

  • ระยะเวลาห่างของ polyvalent cation กับ INSTI (2 ชั่วโมงก่อน 6 ชั่วโมงหลัง) ยกจากเอกสารกำกับยาและแหล่งทุติยภูมิ ตัวเลขต่างกันเล็กน้อยระหว่างแหล่ง
  • ขนาดและเกณฑ์หยุด cotrimoxazole prophylaxis (CD4 >200 นานกว่า 3 เดือน) ยกจากแนวทาง OI มาตรฐาน ยังไม่ได้ตรวจกับฉบับล่าสุด
  • ตัวเลข HIV-TB co-infection ในไทย 10-15% ยกจากเนื้อหาหน้าเดิมที่มาจาก lecture ยังไม่ได้ตรวจกับรายงานกรมควบคุมโรค
  • อัตราการลดของ CD4 ที่ 50-100 cells/µL/ปี และ viral load decline rate ตามกลุ่มยา ยกจากตำรามาตรฐาน
  • เกณฑ์ viral load สำหรับ rilpivirine ที่ >100,000 (หน้าเดิมเขียน 500,000) ใช้ค่าจากเอกสารกำกับยา ยังไม่ได้ตรวจซ้ำ
  • ระบบตรวจ 3 tests ของไทยและเกณฑ์คัดกรอง TB ด้วย CXR ยกจากแนวทางระดับชาติที่ยังไม่ได้ดึงฉบับล่าสุด

  🔴 Flagged uncertain

  • ยังไม่ได้ตรวจแนวทางระดับชาติของไทยฉบับล่าสุด หน้านี้อ้าง DHHS และ CDC เป็นหลัก สูตร first-line ที่ระบบ NAP จ่ายจริงและเงื่อนไขการเบิกอาจต่างจากนี้ ต้องเทียบกับแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีของกรมควบคุมโรคก่อนใช้สั่งยาจริง
  • สถานะการมีใช้และการเบิกได้ของ lenacapavir, cabotegravir LA และ dapivirine ring ในไทยยังไม่ได้ตรวจ
  • คำแนะนำเรื่อง itraconazole prophylaxis สำหรับ Talaromyces marneffei ต่างกันตามพื้นที่ ยังไม่ได้ดึงแนวทางไทยมาอ้าง
  • ยังไม่ได้สร้างหน้าแยกของ OI แต่ละตัว (PCP, cryptococcal meningitis, Talaromyces, CMV retinitis, MAC, toxoplasmosis) หน้านี้จึงเก็บเฉพาะกรอบ timing และ prophylaxis ไม่ใช่การรักษา OI เต็มรูปแบบ