Herpes Zoster & Zoster Vaccination
Source: บรรยาย PMK Board Review (GSK symposium — อ.นวนิศ/อ.ธิติวัตร) — Zoster Vaccination ในผู้สูงอายุ≥ 50 + comorbidities | สืบค้นเพิ่ม: 28 มิ.ย. 2569
🎯 Key takeaway (อาจารย์ย้ำ): จำง่าย — อายุ≥ 50 ปี หรือ มีโรคร่วม (เบาหวาน/ไต/หัวใจ/ปอด) หรือ immunocompromised → ให้ RZV (โรคไตเป็นได้ทุก stage). เหตุผลเดียวที่ prevention ได้คือ vaccination (recurrence หลังหาย 10–30%)
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Herpes Zoster (HZ) = Varicella-Zoster Virus (VZV) reactivation — VZV ติดครั้งแรกเป็น chickenpox แล้วไปซ่อนที่ dorsal root ganglia (sensory nerve roots) ตลอดไป เมื่อ cell-mediated immunity ลดลงจาก aging หรือ immunosuppression → VZV reactivates → dermatomal rash + pain
Epidemiology:
- ประชากรไทยอายุ ≥ 50 ปี → seropositive VZV ~99%
- 1 ใน 3 คนจะ reactivate เป็น HZ ตลอดชีวิต
- Recurrence: CKD เสี่ยง recurrence เพิ่ม 34%, DM +12%
- Risk สูง ใน CKD: CKD non-dialysis ×1.2, HD ×1.4, PD ×1.8, Kidney transplant (risk สูงสุด)
กลไกที่ cellular immunity ลดลง → VZV reactivation:
- Aging (อายุ ≥ 50 ปี): immunosenescence
- Immunosuppressive drugs: corticosteroids, calcineurin inhibitors, anti-CD20 agents
- Hematologic malignancy + chemo: Bone marrow transplant เสี่ยง ×9 เทียบกับ normal population
- Chronic disease: DM, COPD, CVD, CKD, HIV
- ยากดภูมิสำหรับ autoimmune disease (biologics, JAK inhibitors)
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Presentations
- Classic HZ: dermatomal vesicular rash (เจ็บ/แสบก่อนออกตุ่ม 3–5 วัน), T1–T12 บ่อยที่สุด
- Herpes Zoster Ophthalmicus: อันตราย — ตุ่มน้ำเหนือคิ้วตา + ตามัว → ปรึกษา ophthalmology ทันที
- Ramsay Hunt: Facial nerve → Ear pain + vesicles + facial palsy
- Disseminated HZ: ใน immunocompromised → พบในหลาย dermatomes หรือ organ involvement
Complications
- Post-herpetic Neuralgia (PHN): พบ 27–70% สูงขึ้นในผู้สูงอายุ — ยาแก้ปวดทำให้ sedation → เสี่ยง fall ในผู้สูงอายุ
- CV events: ใน 1 เดือนหลัง HZ → TIA/Stroke เพิ่ม 78%, MI เพิม 68%
- Encephalitis, Myelitis, Meningitis: โดยเฉพาะใน immunocompromised
- Acute retinal necrosis (ARN): เอาจริงจากคีนีก (เคส VZV ophthalmicus ที่ delay diagnosis → VA drop)
- CKD progression: HZ เพิ่ม risk developing ESRD 36% — โดยเฉพาะถ้ามี DM+HT ร่วม เสี่ยง ×8.6
Overall complication rate: เกิดได้ ≈30% ในผู้ที่มี comorbidity
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Diagnosis
- Dermatomal vesicular rash: Clinical diagnosis ไม่ต้องตรวจเพิ่ม
- Atypical/disseminated: PCR from vesicle fluid, DFA, Viral culture
- ไม่ต้องตรวจเลือดขั้ง ก่อนฉีดวัคซีน — คนไทยอายุ ≥ 50 ปี seropositive ~99% อยู่แล้ว
เกณฑ์ให้ Zoster Vaccine
| กลุ่ม | คำแนะนำ |
|---|---|
| อายุ ≥ 50 ปี (general population) | ให้ RZV (Recombinant Zoster Vaccine) 2 doses ห่างกัน 2–6 เดือน |
| CKD (ทุก stage รวม dialysis) | ให้ RZV (ไม่ contraindicated) |
| Kidney transplant | ให้ RZV เท่านั้น (ZVL เป็น absolute contraindication ใน transplant) — ควรให้อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อน transplant; ถ้า transplant ไปแล้วให้รอ 3–6 เดือน |
| Immunocompromised อื่นๆ (HIV, heme malignancy, ยากดภูมิ) | RZV ให้ได้ (ไม่ live) — ประสิทธิภาพลดลงนิด หากยากดภูมิสูง |
| DM, CVD, COPD | ให้ RZV (high risk ของ reactivation + complications) |
| คนที่เคยเป็น HZ มาแล้ว | ยังให้ได้ — รออย่างน้อย 3–6 เดือนหลัง rash หาย |
| อายุ < 50 ปี, ไม่มี immunocompromise | ยังไม่ FDA-approved — ให้รอจนถึง 50 ปี |
💊 Management & Pharmacodynamics
รักษา Active Herpes Zoster
- Antiviral ภายใน 72 ชั่วโมงจาก rash onset (หลัง 72 ชม. ประสิทธิภาพลดลงมาก)
- Acyclovir / Valacyclovir / Famciclovir 7–10 วัน
- ใน CKD: ปรับ dose ตาม GFR — Acyclovir ทำให้ nephrotoxic ถ้าไม่ hydrate ดี
- PHN: Gabapentin, Pregabalin, TCAs, Lidocaine patch, Opioids (ระวัง sedation + fall ในผู้สูงอายุ)
Zoster Vaccine: ZVL vs RZV
| Property | ZVL (Zostavax, Live Attenuated) | RZV (Shingrix, Recombinant) |
|---|---|---|
| Platform | Live attenuated VZV | Glycoprotein E + AS01B adjuvant |
| Schedule | 1 dose | 2 doses ห่างกัน 2–6 เดือน |
| Efficacy (age 60–69) | 61.1% | 97.2% |
| Efficacy (age ≥ 70) | 55.4% | 91.3% |
| PHN prevention | − | 91.2–92% |
| Duration | ลดลงเร็ว (< 5 ปี) | ≥ 11 ปี (model: ~20 ปี) |
| Immunocompromised | Contraindicated | ใช้ได้ |
| Pregnancy | Contraindicated | ยังไม่มีข้อมูล |
Adjuvant System AS01B (ใน Shingrix)
- Liposome: delivery vehicle
- MPL (Monophosphoryl lipid A จาก Salmonella): กระตุ้น innate immunity ผ่าน TLR4
- QS-21 (Saponin จากเปลือกต้นสบู่กระด้าง): กระตุ้น T-cell + B-cell + macrophage
ผล: immune response เพิ่มขึ้นสูงมาก → waning ช้ากว่า live vaccine → ป้องกันได้นานกว่า 10 ปี
Adverse Effects ของ RZV
- Injection site pain: 68% (สูงมาก — ต้อง inform คนไข้ก่อนเสมอ) — อยู่ 1–2 วัน
- Local redness/swelling, Fatigue, Fever (13%)
- ทั้งหมดอาการเป็นชั่วคราว ไม่เป็นอันตราย
Booster
ตาม follow-up 11 ปี: ยังป้องกันได้ 87.7% (age 50+) — Mathematical model แสดงว่า cell-mediated immunity ยังสูงที่ 20 ปี → ไม่จำเป็น booster หลัง 2-dose course
การให้วัคซีนในสถานการณ์พิเศษ
- เคยได้ ZVL มาก่อน: สามารถเปลี่ยนเป็น RZV ได้หลังจาก ZVL ครบ 2 เดือน (immunity จาก ZVL เริ่มลดหลังปีที่ 5–7)
- Immunocompromised + จะส่ง transplant: ให้ RZV อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อน transplant; ถ้า transplant ไปแล้ว รอ 3–6 เดือน (ยา immunosuppressive น้อยลง → response ดีขึ้น)
- Efficacy ใน immunocompromised: Autologous HSCT 68.2%, Hematologic malignancy 87.2%
📚 Landmark Trials & Literature
| Trial | Key Finding |
|---|---|
| ZOE-50 | RZV ป้องกัน HZ 97.2% ในอายุ 50–69 ปี |
| ZOE-70 | RZV ป้องกัน HZ 91.3% ในอายุ ≥ 70 ปี |
| ZOE-50+70 | PHN prevention 91.2%; Ophthalmic HZ prevention 93.7% |
| ZOSTER-006 (HSCT) | RZV ป้องกัน HZ ใน autologous HSCT 68.2% |
| ZOSTER-039 (Heme Malignancy) | Efficacy 87.2% แม้ได้ chemo |
| 11-year follow-up | Efficacy 87.7% (age 50+) — no booster needed |
🖼️ Visual Reference
- ACIP Zoster Recommendations (CDC)
- ZOE-50 NEJM 2015 — pivotal RCT ของ Shingrix