Drug Allergy & Hypersensitivity
Source: PMK Board Review #23 — Drug Allergy (พ.อ.วัชมิ ตัมซิรี) + 2024 iodinated contrast risk-factor update. เน้น case-based principles (current as of 29 มิ.ย. 2026)
🎯 Board-exam takeaway: แยก Immediate (<1 h, type I, IgE/mast cell) vs Non-immediate (>1 h, T-cell) — แต่อย่ายึดตัวเลขเวลาอย่างเดียว ต้องดู clinical presentation ร่วม (บางครั้งแพ้ metabolite). Endotype → mediator → เลือก investigation: Immediate → skin prick / specific IgE; Non-immediate → patch test / LTT / ELISpot. Drug Provocation Test = gold standard แต่ไม่ใช่ initial test (อันตราย, ห้ามใน SCAR). Management: หยุดยาก่อน → รักษา reaction → avoidance (รวม cross-reactive) → desensitization ถ้าจำเป็น.
🧬 Etiology & Immunologic Mechanism
พูมิคุ้มกัน detect ยาเป็นสิ่งแปลกปลอม → sensitization ครั้งแรกอาจไม่มีอาการ → ครั้งต่อไปจึงแสดงอาการ. แบ่ง 2 กลุ่มตามเวลาและ mechanism:
Immediate Reaction (Type I Hypersensitivity)
Mast cell หลั่ง mediator → จับ end organ → อาการตาม organ ที่ตอบสนอง: urticaria, angioedema, bronchospasm → รวมกัน = anaphylaxis. มี cellular component หลั่ง cytokine ร่วมได้.
Non-Immediate Reaction (T-cell mediated) — Endotypes
จุดสำคัญ: endotype → mediator → phenotype → เลือก investigation ได้ถูก
| Endotype | Mediator/Cytokine | Effector cell | Phenotype ตัวอย่าง |
|---|---|---|---|
| Th1 | IFN-γ | macrophage | Eczema |
| Th2 | IL-4, IL-5 | eosinophil | DRESS (eosinophilia + systemic) |
| Cytotoxic T | perforin, granzyme | CD8/NK | SJS/TEN (keratinocyte death, skin peeling) |
| Th17 | IL-17 / neutrophil chemoattractant | neutrophil | AGEP (pustules) |
AGEP: “Acute” แต่ ไม่ใช่ immediate; pustule ย้อม Gram → neutrophil (ไม่มีเชื้อ) → สับสนกับ infection ได้. DRESS ถ้าไม่มี rash = drug-induced hypersensitivity syndrome.
🩺 Risk Factors & Clinical Phenotypes
Risk Factors
ฝั่งผู้ป่วย: age กลางๆ (ไม่ extreme), เพศหญิง, genetic polymorphism (HLA = MHC นำเสนอ antigen ต่อ TCR) — สัมพันธ์ HIV/EBV/herpes, ประวัติแพ้ยามาก่อน. ฝั่งยา: โมเลกุลใหญ่ (หรือโมเลกุลเล็กที่ haptenation จับโปรตีนร่างกาย), route (topical > IM/IV > oral สำหรับ sensitization; แต่ IV ถ้าแพ้มักรุนแรง), dose สูง, ให้ซ้ำๆ ไม่สม่ำเสมอ.
Iodinated contrast (2024 update): risk = previous reaction, atopy/asthma, เพศหญิง, ionic contrast, dose สูง, ให้เร็ว. “Seafood/shellfish allergy” ไม่ใช่ risk factor อีกต่อไป — ถ้ามี choice นี้อย่าตอบ.
Phenotypes
- Immediate: urticaria, angioedema, anaphylaxis (BP drop + อาการอื่นเร็ว = danger sign)
- Skin-limited non-immediate: dermatitis, fixed drug eruption
- SCAR (Severe Cutaneous Adverse Reaction) — อย่างน้อย 3 ตัว: AGEP (pustules), SJS/TEN (กลไกเดียวกัน — ต่างกันที่ % skin involvement; Nikolsky sign), DRESS/DiHS (eosinophilia, liver function เปลี่ยนหลังได้ยา = danger sign)
Timeline (ช้า→เร็ว ไม่เท่ากัน): immediate ซ้ายสุด; AGEP = non-immediate ที่เร็ว; SJS ช้ากว่า; DRESS ช้าที่สุด (range กว้าง). ถ้าอาการเริ่ม ก่อน ได้ยา → ยานั้นไม่ใช่สาเหตุ.
🩻 Approach & Investigation
ลำดับ approach: (1) รักษา reaction ก่อน (ไม่ใช่ไล่จับยาต้นเหตุก่อน); (2) timeline = สำคัญมาก (ถ้าอาการเริ่มก่อนได้ยา → ไม่ใช่สาเหตุ); (3) clinical syndrome diagnosis; (4) ระบุยาต้นเหตุ + investigation; (5) future plan.
เลือก investigation ตาม mechanism:
| Immediate (IgE) | Non-immediate (T-cell) | |
|---|---|---|
| In vivo | Skin prick test, intradermal | patch test, delayed intradermal |
| In vitro | specific IgE, BAT, serum tryptase (anaphylaxis) | LTT (lymphocyte transformation), ELISpot |
Case 1: urticaria <1 h → immediate → skin prick test / specific IgE. Case 2 (เปลี่ยนเป็น definite test): → Drug Provocation Test. Case 3: pustular rash 4 วัน → non-immediate → ELISpot (ไม่ใช่ skin prick/sIgE/BAT ซึ่งเป็น immediate test).
Drug Provocation Test (DPT) = gold standard — ให้ยาทีละน้อย, observe. ไม่ใช่ initial test (อันตรายถึงชีวิต). ข้อห้าม: SCAR, reaction ภายใน 4 สัปดาห์, มียารบกวน, หรือโรคประจำตัวไม่ stable. ต้อง consent.
💊 Management & Future Plan
- หยุดยาที่สงสัยก่อน (initial management ถ้ามี choice นี้ → ตอบ)
- รักษา reaction ตามชนิด (เช่น anaphylaxis → epinephrine ตาม guideline)
- Future plan:
- Avoidance — ไม่ใช่แค่ยาต้นเหตุ แต่รวม cross-reactive drug (โครงสร้างคล้าย/pathway เดียวกัน)
- Premedication (antihistamine + steroid) — ช่วยลด immediate/contrast reaction
- Desensitization — ขั้นสุดท้าย, ใช้เมื่อจำเป็นจริงๆ
Cross-reactivity ที่ออกสอบ:
- β-lactam: penicillin allergy → หลีกเลี่ยง penicillin อื่น; cephalosporin/carbapenem มีแนวโน้มปลอดภัยกว่า แต่ไม่ 0% (ดู side chain similarity)
- Sulfa: cross เฉพาะ sulfa antibiotic (เช่น co-trimoxazole); non-antibiotic sulfonamide cross-reaction น้อยมาก (ใกล้เคียงคนปกติ)
Desensitization จำเพื่อสอบ: ทนยาได้แค่ ชั่วคราว (เฉพาะระหว่างได้ยา) → ถ้าหยุดยาแล้วกลับมาป่วยใหม่ = ต้องทำ desensitization ใหม่ทุกครั้ง. ห้ามใน SCAR.
📚 Pearls
- กลไกเป็นหัวใจ: endotype → mediator → phenotype → investigation — เข้าใจหลักนี้ตอบได้ทุกข้อต่อให้สลับยา
- HLA-pharmacogenomics: HLA-B15:02 (carbamazepine → SJS/TEN, เอเชีย), HLA-B57:01 (abacavir), HLA-B*58:01 (allopurinol → SCAR)
- Tryptase = ยืนยัน anaphylaxis (mast cell activation)
- ถ้า timeline ชี้ว่าอาการเริ่มก่อนได้ยา → ตัดยานั้นออกจากผู้ต้องสงสัย