POEMS Syndrome & AL Amyloidosis
📚 อ้างอิง: IMWG AL Amyloidosis Consensus 2021, Mayo Clinic POEMS Criteria, PMK Board Review 2026 (อ.กานดิษฐ์). Search date: 28 มิ.ย. 2026
POEMS Syndrome
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
POEMS (อ่านว่า “โพม”) คือ rare plasma cell dyscrasia ที่ clonal plasma cell สร้างสารที่ทำ multi-system damage
Pathophysiology: Clonal plasma cell (mostly IgA λ หรือ IgG λ) → หลั่ง VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) ในปริมาณสูงมาก → VEGF เป็น main mediator ส่วนใหญ่ของอาการ:
- VEGF ↑↑ → vascular permeability สูง → edema, effusion, ascites
- VEGF ↑↑ → nerve vasa nervorum ผิดปกติ → demyelinating polyneuropathy
- Castleman disease (HHV-8−) เป็น major feature ที่ตรวจพบใน POEMS subset
- Serum VEGF level ≥200 pg/mL — เป็น diagnostic + monitor response
Light chain restriction: lambda (λ) เด่นชัดถึง ~95% (kappa แรร์มาก) — characteristic มากใน POEMS
🩺 Clinical Phenotypes
POEMS Acronym:
- P = Polyneuropathy ★ (เจอ 100%) — distal symmetric sensorimotor, demyelinating (NCS เห็น demyelination + axonal loss); presenting symptom ส่วนใหญ่
- O = Organomegaly — hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy
- E = Endocrinopathy — hypogonadism (บ่อยที่สุด), hypothyroid, adrenal insufficiency, glucose intolerance, hyperprolactinemia
- M = M Protein ★ (เจอ 100%) — มักเป็น IgA λ หรือ IgG λ (ไม่ใช่ IgM — IgM = Waldenström)
- S = Skin Changes — hyperpigmentation, hypertrichosis, leukonychia (white nails), acrocyanosis, hemangiomata, facial lipoatrophy
Major Criteria (mandatory — ต้องมีทั้ง 2):
- Polyneuropathy
- M Protein (มักเป็น λ)
Major Criteria เพิ่มเติม (ต้องมีอย่างน้อย 1 ข้อ):
- Castleman disease (biopsy lymph node)
- Sclerotic bone lesion (CT/PET)
- VEGF สูง (≥3’ ULN)
Minor Criteria:
- Organomegaly, extravascular volume overload (edema/effusion/ascites)
- Endocrinopathy, skin changes, papilledema
- Thrombocytosis / Polycythemia ★ (แปลก — เซลล์เพิ่ม ต่างจาก heme malignancy ส่วนใหญ่)
วินิจฉัย: Mandatory major (P + M) + อย่างน้อย 1 major เพิ่ม + อย่างน้อย 1 minor
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
- Nerve conduction study (NCS): demyelinating features (slow velocity, prolonged latency)
- Bone lesion: Sclerotic (CT/X-ray) — ต่างจาก MM ที่เป็น pure lytic
- VEGF level (serum): elevated; correlate with disease activity + response
- PET-CT: detect sclerotic bone lesion + metabolic activity + staging
- BM biopsy: clonal plasma cell (usually <5–10%); ไม่มากเท่า MM
- Ophthalmology: papilledema (ตรวจตาข้าง)
💊 Management & Pharmacodynamics
- Localized (isolated sclerotic bone lesion): Radiation therapy — curative intent; VEGF level หลังเพิ่ม → nerve improve ช้า เดือน → ปี
- Systemic: สูตร MM-like 2 ตัว + ASCT ใน eligible: Melphalan + Dexa (MD) หรือ Bortezomib + Dexa (BD) → ASCT
- Monitor response: VEGF level + neuropathy improvement (NCS)
AL Amyloidosis
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Amyloidosis = deposition ของ misfolded protein (amyloid fibrils) ใน organ อย่างถาวร → organ dysfunction
ประเภท amyloidosis ตามโปรตีน:
| Protein | Entity | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| Light chain (AL) | AL Amyloidosis | เกี่ยวกับ Plasma Cell Dyscrasia |
| Serum Amyloid A | AA Amyloidosis | Chronic inflammation (RA, IBD, osteomyelitis) |
| β2-Microglobulin | Dialysis-related (Aβ2M) | คนที่ dialysis นาน |
| Transthyretin (ATTR) | ATTR Amyloidosis | Wild-type (Senile) ในคนแก่ หรือ Hereditary (variant) |
| Organ-specific | Alzheimer (สมอง), Lichen amyloidosis (ผิว) | ไม่ systemic |
AL Amyloidosis Pathophysiology:
- Clonal plasma cell → สร้าง monoclonal free light chain (λ > κ) ในปริมาณมาก → misfolding → เกาะตัว → amyloid fibril deposit ใน extracellular matrix ของ organ
- λ > κ เป็น amyloidogenic มากกว่า (amyloidogenic ขึ้นอยู่กับ sequence )
- BM plasma cell ใน AL amyloid มักน้อย (median ~10%) — ต่างจาก MM
- ~10–15% ของ AL amyloid มี underlying MM (BM plasma cell ≥10% + CRAB)
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Organ involvement — จำอะไรได้:
| Organ | อาการ | Pearl |
|---|---|---|
| Heart | Restrictive cardiomyopathy, HFpEF, arrhythmia | β-wall หนา, sparkling appearance (echo), Troponin/ProBNP ↑ = poor prognosis |
| Kidney | Nephrotic syndrome, proteinuria | Amyloid deposit ใน mesangium + capillary wall |
| Nerve | Peripheral neuropathy + Autonomic dysfunction (orthostatic hypotension, erectile dysfunction, gastroparesis) | Autonomic >>> motor/sensory |
| Liver | Hepatomegaly | ALP ↑↑ (uncommon cause) |
| Tongue | Macroglossia • tooth indentation | Classic but not specific (DDx acromegaly, hypothyroid) |
| Skin | Periorbital purpura (รอบตา — fragile vessel); soft tissue; raccoon eyes | Pathognomonic ใน AL |
| Musculoskeletal | Bilateral carpal tunnel syndrome ★ | ฝักเตือน! 2 ข้างพร้อมกัน → สงสัย amyloidosis |
| Coagulation | Factor X deficiency | amyloid absorb Factor X → PT/PTT prolong + bleeding; พบเป็น pair กับ AL |
Shoulder pad sign: amyloid deposit ใน soft tissue periarticular → ไหล่คล้าย shoulder pad
Mayo Staging (cardiac biomarkers — Troponin T + ProBNP):
| Stage | Troponin T | ProBNP | Median OS |
|---|---|---|---|
| I | ≤ 0.025 μg/L | ≤ 332 ng/L | >60 เดือน |
| II | อย่างใดอย่างหนึ่งสูง | ~40 เดือน | |
| III | ทั้งคู่สูง | ~14 เดือน | |
| IIIb | Stage III + ProBNP ≥8500 ng/L | <6 เดือน |
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Step 1: Demonstrate amyloid deposit:
- Biopsy organ (หัวใจ, ไต, ตับ) → ย้อม Congo Red → ส่องกล้อง Polarized light → Apple-green birefringence ★
- หรือ Abdominal fat pad biopsy (less invasive, sensitivity ~70%)
Step 2: Type amyloid = AL:
- IHC/IF: ย้อม kappa/lambda → lambda restriction บ่อย
- Mass spectrometry-based proteomics (gold standard subtyping — แยก AL vs ATTR สำคัญ! เพราะ treatment ต่างกันสิ้นเชิง)
Step 3: Prove plasma cell clone:
- BM biopsy: clonal plasma cell + kappa/lambda restriction
- SPEP/UPEP, sFLC, immunofixation
Cardiac workup:
- Echo: Sparkling myocardium, β-wall หนา, diastolic dysfunction, ลิ้นแหลโต, pericardial effusion
- ECG: Low voltage (limb leads); Pseudoinfarction pattern (Q waves)
- Cardiac MRI: Late gadolinium enhancement — diffuse subendocardial
- Troponin + ProBNP: prognosis + monitoring
💊 Management & Pharmacodynamics
Auto-HSCT (transplant-eligible):
- Criteria เข้ม: อายุ <70, Stage I cardiac (Troponin T ≤ 0.06 μg/L, ProBNP ≤ 5000 ng/L), BP >หรือ= 90/60, LVEF ≥50%, CrCl >30 mL/min
- End-organ damage สูง (โดยเฉพาะ cardiac stage III) → ผ่า HSCT mortality สูง → ไม่ทำ
Non-transplant candidate:
- CyBorD (Cyclophosphamide + Bortezomib + Dexamethasone) — preferred (Bortezomib: เร็ว + รักษาไตได้)
- Daratumumab + CyBorD (Dara-CyBorD) — ANDROMEDA trial: ครบจุด hematologic CR (53% vs 18%); ได้รับ FDA approval 2021; ปัจจุบันเป็น preferred ในผู้ eligible
- BMDex (Bortezomib + Melphalan + Dexa) — สำหรับ elderly/frail
Monitor response: Hematologic response (ขั้นต้น) → organ response (ช้า months–years); cardiac response = ProBNP ลด ≥30%
ATTR Amyloidosis (เพิ่มเติม — ไม่ใช่ plasma cell):
- Wild-type: elderly men, cardiac predominant (ไม่มี M protein); Hereditary: TTR mutation
- Treatment: Tafamidis (ยึด TTR tetramer → ลด misfolding); Patisiran/Inotersen (RNA silencing — hereditary)
📚 Landmark Trials & Literature
ANDROMEDA (NEJM 2021) — Dara-CyBorD vs CyBorD ใน AL amyloidosis (n=388). Hematologic CR 53% vs 18%; อัตรา organ response ดีกว่า → Daratumumab-CyBorD เป็น preferred first-line
ATTR-ACT (NEJM 2018) — Tafamidis vs placebo ใน ATTR-CM. ลด all-cause mortality + CV hospitalizations HR 0.70 → Tafamidis approved for ATTR cardiomyopathy
HELIOS-B (NEJM 2024) — Vutrisiran (RNA silencing q3mo SC) vs placebo ใน ATTR-CM. CV mortality + recurrent CV events: HR 0.72 → Vutrisiran approved ATTR-CM
POEMS — Dispenzieri et al. (Blood 2003) — Mayo Clinic case series: สรุป criteria และ VEGF เป็น key biomarker; OS median >5 ปี (ดีกว่า MM เพราะ plasma cell น้อย)
🖼️ Visual Reference
