Oncologic Emergencies
Source: บรรยาย PMK Board Review — Oncologic Emergency (อ.เจริญจิต) — เน้น treatment-related (febrile neutropenia) | สืบค้น: 28 มิ.ย. 2569
🎯 แบ่ง oncologic emergency 2 กลุ่ม: Structural (SVC obstruction, cord compression, ↑ICP, malignant effusion) และ Treatment-related (febrile neutropenia, tumor lysis, immune-related AE). ละเอียดนี้เน้น febrile neutropenia (FN)
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Chemotherapy → myelosuppression → neutrophil nadir (มัก day 7–14 หลัง chemo) → ภูมิต้านทานต่ำ → ติดเชื้อง่าย + อาการอักเสบน้อย (ไม่มี pus/infiltrate ชัด)
Common pathogen: Gram-negative > Gram-positive
- GN: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas (ต้อง cover)
- GP: line infection, MRSA
- Fungal: น้อยกว่า — คิดถึงถ้าไข้นาน (>4–7 วัน) ไม่ตอบ antibiotic
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Definition Febrile Neutropenia
- Fever: oral temp ≥ 38.3°C × 1 ครั้ง หรือ ≥ 38.0°C sustained ≥ 1 ชม. (ไม่มีสาเหตุอื่น)
- Neutropenia: ANC ≤ 500 หรือ ANC < 1000 ที่คาดว่าจะลงถึง < 500 ใน 48 ชม.
- Incidence ไทย 15–30%; mortality ∼11% (ถ้า high-risk factor หลายอย่าง → ถึง 40%)
- Heme malignancy > solid tumor
Risk Stratification (Low vs High)
- High risk ทันที ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่ง: hemodynamic instability, significant comorbidity, allogeneic SCT, organ dysfunction (ตับ/ไต), pneumonia/mucositis รุนแรง, expected prolonged neutropenia
- MASCC Score (ยิ่งสูง = ยิ่งดี): < 21 = high risk
- CISNE Score (ยิ่งสูง = ยิ่งแย่ — ตรงข้าม)
- ประโยชน์: ถ้า low risk + เชื่อถือได้ → รักษาแบบ OPD (oral antibiotic); ถ้ามีเตียง admit ได้ทุกคน ไม่ต้อง score ก็ได้
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
การประเมินเริ่มต้น
- ซักประวัติ: ใช่ FN จริงไหม / มี source (pneumonia, UTI)? / chemo cycle last day ไหน (อยู่ nadir หรือยัง) / มี risk MDR (CRE/ESBL) → ปรับ empirical ทันที
- Septic work-up: hemoculture ≥ 2 set (+ จาก line/catheter), CBC, metabolic panel, CXR, U/A, ตาม source
- Risk stratification → low/high
💊 Management & Pharmacodynamics
Empirical Antibiotic (เริ่มภายใน 1 ชม. — door-to-antibiotic time)
- High risk / admit: anti-pseudomonal β-lactam monotherapy — piperacillin-tazobactam, cefepime, หรือ carbapenem (ถ้า MDR risk)
- เพิ่ม vancomycin ถ้า: hemodynamic instability, line infection, skin/soft tissue, severe mucositis, MRSA colonization, GP in blood (ไม่ใช่ routine)
- Low risk (OPD): ciprofloxacin + amoxicillin-clavulanate (oral)
- ปรับตามผล culture/clinical; ถ้าไข้นาน + ไม่พบ source → เพิ่ม empirical antifungal (echinocandin/voriconazole)
- G-CSF: พิจารณา secondary prophylaxis / high-risk FN (ไม่ routine ทุกราย)
Other treatment-related emergencies (ย่อ)
- Tumor lysis syndrome: hyperK, hyperphosphatemia, hyperuricemia, hypoCa → hydration + rasburicase (high risk) / allopurinol (low); ระวัง AKI
- Immune-related AE (ICI): colitis, pneumonitis, hepatitis, endocrinopathy → หยุดยา + corticosteroid (ตาม grade)
📚 Landmark Trials & Literature
| Tool/Concept | Key point |
|---|---|
| MASCC Score | < 21 = high risk FN (ยิ่งต่ำยิ่งแย่) |
| CISNE Score | ยิ่งสูงยิ่งแย่ — ใช้ใน solid tumor, clinically stable |
| Door-to-antibiotic | ภายใน 1 ชม. ลด mortality |
| Gram-negative coverage | ต้อง cover Pseudomonas เสมอใน empirical |
🖼️ Visual Reference