Marginal Zone Lymphoma (MZL) — MALT / Nodal / Splenic
📚 อ้างอิง: NCCN B-Cell Lymphomas v3.2025, ESMO Lymphomas CPG 2025, PMK Board Review 2026 (อ.กานดิษฎ์). Search date: 28 มิ.ย. 2026
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Marginal Zone Lymphoma (MZL) เป็น indolent B-cell lymphoma ที่เกิดจาก B-cell ใน marginal zone (ชั้นนอกสุด beyond mantle zone) ของ lymph node หรือ extranodal lymphoid tissue กลไกหลักคือ chronic antigen stimulation จาก infection หรือ autoimmune disease → กระตุ้น B-cell proliferation นานๆ → สะสม genetic hit → lymphoma
3 Subtypes และ Pathogen Association:
1. Extranodal MZL = MALT Lymphoma (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)
- Gastric MALT: H. pylori infection → chronic gastritis → lymphoid aggregation → MALT lymphoma; translocation t(11;18)(q21;q21) [BIRC3-MALT1] → constitutive NF-κB → ไม่ตอบ H. pylori eradication (t11;18 negative respond to eradication ดีกว่า)
- Ocular adnexal MALT: Chlamydophila psittaci (Europe) → doxycycline eradication อาจรักษาได้
- Cutaneous MALT: Borrelia burgdorferi → antibiotics eradication
- Salivary gland/Parotid MALT: Sjögren syndrome → chronic autoimmune stimulation
- Pulmonary MALT: มัก asymptomatic; chest imaging เห็น ground-glass/consolidation
2. Nodal MZL: ยังไม่รู้ etiology ชัดเจน; มาด้วย lymphadenopathy, biopsy เห็น parafollicular/marginal zone expansion; BM involvement พบได้
3. Splenic MZL: Hepatitis C เป็น associated pathogen ที่ดีที่สุด; circulating lymphoma cell ที่มี ขนหัว-ท้าย (polar villi) — villous lymphocyte — DDx กับ Hairy Cell (HCL ขนรอบเซลล์, SMZL ขนหัว-ท้าย)
Immunophenotype (ทุก subtype): CD20⁺ (strong), CD19⁺; CD5⁻, CD10⁻, CD23⁻ (negative = marginal zone, DDx จาก CLL และ Follicular); บางตัว CD43⁺ (Nodal MZL); Splenic MZL: IgM⁺ strong
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Gastric MALT:
- มาด้วย dyspepsia, epigastric pain, upper GI bleeding, หรือตรวจ endoscopy เจอโดยบังเอิญ (ตามหา H. pylori)
- Pathology: Lymphoepithelial lesion — lymphoma cell infiltrate เข้าไปใน gastric glandular epithelium (specific)
- Stage I-II + H. pylori⁺ → H. pylori eradication ก่อนเสมอ — remission rate ~75%; re-biopsy 3 เดือนเพื่อ confirm eradication + histologic response (CR อาจใช้เวลา 12–18 เดือน)
Splenic MZL:
- Prominent splenomegaly — มักใหญ่มาก
- Circulating villous lymphocyte + BM involvement + cytopenia
- Associated HCV → treat HCV ก่อน (DAA: Sofosbuvir-based) → lymphoma อาจสงบลงเอง
- ถ้า HCV⁻ หรือ HCV⁺ แต่ lymphoma ไม่หาย → Splenectomy (ลด lymphoma burden, diagnostic + therapeutic) หรือ Rituximab mono
Key Nuance: MZL ทุก subtype มี โอกาสเป็น DLBCL transformation (~5–10% ต่อปี) → สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงเสมอ
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Diagnosis:
- MALT: Endoscopy + biopsy (เห็น lymphoepithelial lesion); IHC CD20⁺ + CD5⁻/CD10⁻; H. pylori testing (rapid urease, histology, UBT, stool antigen); EUS สำหรับ depth of invasion
- Splenic MZL: Flow cytometry จากเลือด + BM biopsy; HCV serology; splenectomy histology (gold standard)
- Nodal MZL: Excisional biopsy; IHC
FISH สำหรับ Gastric MALT:
- t(11;18)(q21;q21) [BIRC3-MALT1] → ไม่ตอบ H. pylori eradication → skip ไป RT/chemo
- t(14;18) [IgH-MALT1], t(1;14) [MALT1-IgH], trisomy 3, trisomy 18 → มักตอบ eradication ดีกว่า
💊 Management & Pharmacodynamics
Gastric MALT (H. pylori⁺, Stage I–II)
- Step 1: H. pylori eradication (Triple/Quadruple therapy) → ติดตามผล UBT หลัง 4–6 สัปดาห์; endoscopy re-biopsy 3 เดือนเพื่อ confirm
- Step 2 (ถ้า CR หลัง eradication): Observe, endoscopy f/u yearly
- Step 2 (ถ้าไม่ CR หรือ H. pylori⁻): RT (Involved-field RT, 24–30 Gy) — highly effective ใน localized MALT; หรือ Rituximab mono/chemo
Splenic MZL + HCV⁺
- รักษา HCV ก่อน (DAA) → ถ้า lymphoma หาย = ไม่ต้องทำอะไรเพิ่ม ✔
- ถ้ายังพบ lymphoma: Splenectomy หรือ Rituximab mono — ORR ~90% ด้วย Rituximab
Advanced Stage MZL (ทุก subtype, มี indication)
- Rituximab monotherapy — option สำหรับ elderly/low burden
- R-Bendamustine — preferred combination ใน systemic disease
- R-CHOP — option ถ้าต้องการ rapid response
- R² (Lenalidomide + Rituximab) — AUGMENT trial รวม MZL; option R/R
- RT (localized RT 24 Gy) — ผลอยุ่ stage I–II non-gastric MALT
Transformation เป็น DLBCL: รักษาเหมือน de novo DLBCL (R-CHOP เป็น backbone)
📚 Landmark Trials & Literature
Wotherspoon et al. (Lancet 1993): ประกาศ H. pylori eradication ทำให้ gastric MALT remission; กลาย landmark แนวคิด treat-the-bug-treat-the-lymphoma
Valencak et al. (Ann Oncol 2009) + Goda et al.: RT ใน localized non-gastric MALT — 10-yr LC >90%; OS excellent → RT เป็น standard ใน limited stage non-gastric MALT
AUGMENT (JCO 2019) — R² vs R mono ใน R/R indolent (FL + MZL). ผล: PFS HR 0.46 → R² preferred R/R option สำหรับ MZL ด้วย
Mian et al. (Ann Oncol 2006): HCV eradication (interferon-based) → regression ของ Splenic MZL; DAA era ยิ่งดีขึ้น → treat HCV first principle เข้มขึ้น
🖼️ Visual Reference