Lymphoma — Approach, Staging & Classification Overview
📚 อ้างอิง: WHO Classification of Haematolymphoid Tumours 5th ed. 2022, NCCN B-cell Lymphomas v5.2025, PMK Board Review 2026 (อ.กานดิษฐ์). Search date: 28 มิ.ย. 2026
🧬 Hematopoiesis & Origin of Lymphoid Malignancies
Hematopoietic stem cell (HSC) → Common Lymphoid Progenitor → B-cell, T-cell, NK-cell
มะเร็งในสาย Lymphoid เกิดได้ในระยะต่างกัน:
- Lymphoblast (early) → B-ALL / T-ALL
- Mature B-cell → NHL (Lymphoma กลุ่มใหญ่)
- Plasma cell (วัยแก่สุดของ B-cell) → Plasma Cell Dyscrasia (MM, WM, PCL)
- Mature T/NK-cell → T-cell NHL
🩺 Epidemiology ในไทย
ข้อมูลจาก Thai Lymphoma Study Group:
| ชนิด | สัดส่วน | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| B-cell NHL | ~70% | DLBCL, FL, MCL |
| T-cell NHL | ~25% | PTCL-NOS, NK/T-cell (nasal) |
| Hodgkin Lymphoma | ~8% | น้อยกว่าตะวันตก |
ไทยเจอ T-cell NHL สูงกว่าฝรั่งมาก โดยเฉพาะ Extranodal NK/T-cell Lymphoma (Nasal type) และ Angioimmunoblastic T-cell Lymphoma (AITL)
🩻 Classification Framework
Indolent vs Aggressive
| Indolent | Aggressive | |
|---|---|---|
| การดำเนินโรค | ช้า (month–year) | เร็ว (1–3 เดือน) |
| โอกาสหายขาด | ไม่หายขาด (relapse เสมอ) | หายขาดได้ |
| Prototype B-cell | Follicular Lymphoma | DLBCL |
Hodgkin vs Non-Hodgkin
Hodgkin Lymphoma (HL):
- Classical HL (cHL): Nodular Sclerosis, Mixed Cellularity, Lymphocyte-Rich, Lymphocyte-Depleted — CD15+, CD30+, CD20−, Reed-Sternberg cell
- NLPHL: CD20+, CD30−, Popcorn cell (LP cell) — indolent behavior
Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) — B-cell:
| พฤติกรรม | Entity |
|---|---|
| Indolent | Follicular Lymphoma · Marginal Zone Lymphoma · [CLL/SLL](CLL%20SLL%20(Chronic%20Lymphocytic%20Leukemia%20Small%20Lympho%2038d224abad81816593f0eb881fffb5b4.md) · LPL/Waldenström · Hairy Cell Leukemia |
| Aggressive | DLBCL · Mantle Cell Lymphoma · Burkitt Lymphoma · [Other Aggressive B-cell (PMBL/PEL/Plasmablastic/PCNSL/IVL)](Other%20Aggressive%20B-cell%20Lymphomas%20(PEL,%20Plasmablas%2038d224abad818173aecec1f42a2c56cd.md) |
| HL | Hodgkin Lymphoma (Classical & NLPHL) |
Non-Hodgkin Lymphoma — T/NK-cell:
| พฤติกรรม | Entity |
|---|---|
| Indolent (cutaneous) | Mycosis Fungoides, Sézary Syndrome, T-LGL |
| Aggressive | PTCL-NOS, ALCL (ALK+ / ALK−), Extranodal NK/T-cell (Nasal), AITL, Aggressive NK-cell |
💊 CD Markers (จำสำหรับ Board)
B-cell core: CD19, CD20, CD22, CD79a — CD20 สำคัญที่สุด (= Rituximab target)
แยก NHL โดย CD5 + CD10:
| CD5 | CD10 | เด่น entity |
|---|---|---|
| + | − | [CLL/SLL](CLL%20SLL%20(Chronic%20Lymphocytic%20Leukemia%20Small%20Lympho%2038d224abad81816593f0eb881fffb5b4.md) · Mantle Cell Lymphoma |
| − | + | Follicular · Burkitt (Germinal Center origin); DLBCL GCB subtype |
| − | − | LPL/WM · MZL · HCL — indolent; HL (NLPHL: CD20+) |
Specific markers:
| Entity | Hallmark marker |
|---|---|
| Mantle Cell | Cyclin D1+, SOX11+ |
| Burkitt | Ki-67 ~100%, CD10+, BCL-6+ |
| [CLL/SLL](CLL%20SLL%20(Chronic%20Lymphocytic%20Leukemia%20Small%20Lympho%2038d224abad81816593f0eb881fffb5b4.md) | CD5+, CD23+, CD200+, ZAP-70 |
| HCL | BRAF V600E, CD25+, CD103+, CD11c+, Annexin A1+ |
| Hodgkin cHL | CD15+, CD30+, CD20− |
| NLPHL | CD20+, CD45+, CD30− |
| [PEL / Plasmablastic](Other%20Aggressive%20B-cell%20Lymphomas%20(PEL,%20Plasmablas%2038d224abad818173aecec1f42a2c56cd.md) | CD138+, CD20− |
| T-cell | CD3, CD4, CD8 (aberrant loss ได้) |
| NK-cell | CD16, CD56 |
🩻 Staging: Ann Arbor System (Cotswolds Modification)
| Stage | คำนิยาม |
|---|---|
| I | 1 lymph node region |
| II | ≥2 node region — ด้านเดียวของ diaphragm |
| III | Node สองฝั่งของ diaphragm (above + below) |
| IV | Extranodal involvement (BM, liver, lung, CNS, etc.) |
Suffix:
- A/B: ไม่มี / มี B symptoms (fever >38°C, night sweats, weight loss >10%/6เดือน)
- E: Extranodal involvement (1E = extranodal ไม่มี node; 2E = extranodal + regional node)
- X: Bulky (DLBCL: >7.5 cm; HL: mediastinal mass >1/3 thoracic diameter)
- S: Spleen involvement
🩺 Prognostic Scoring
IPI (International Prognostic Index) — aggressive NHL (โดยเฉพาะ DLBCL)
| Factor | 1 คะแนน |
|---|---|
| อายุ >60 ปี | |
| Stage III–IV | |
| Performance Status (ECOG) ≥2 | |
| Extranodal site ≥2 ตำแหน่ง | |
| LDH สูงกว่าปกติ | |
| Score | Risk |
| ------- | ------ |
| 0–1 | Low |
| 2 | Low-Int |
| 3 | High-Int |
| 4–5 | High |
R-IPI (revised): 0 = Very Good; 1–2 = Good; 3–5 = Poor (R-CHOP era)
Age-Adjusted IPI (สำหรับ <60 ปี): ตัด Age + Extranodal ออก → เหลือ Stage, PS, LDH (0–3)
FLIPI, MIPI, IPS — ดูใน page ของแต่ละโรค
💊 Approach Workup: สงสัย Lymphoma
Biopsy เสมอ: excisional (preferred) หรือ core needle biopsy — ห้าม FNA (ไม่เห็น architecture)
ตรวจร่างกาย: Lymph node firm/rubbery (ไม่ hard), nontender — คลำ cervical/supraclavicular/axillary/inguinal/epitrochlear, Waldeyer’s ring, liver, spleen
Labs:
- CBC + diff, BUN/Cr, LFT, LDH, uric acid, electrolytes
- HBsAg + Anti-HBc (ก่อน Rituximab) — HBV reactivation risk
- HIV test (ทุกราย)
- SPEP/UPEP — ถ้าสงสัย plasma cell หรือ indolent B-cell (LPL, Splenic MZL)
- Pregnancy test (หญิงวัยเจริญพันธุ์)
- Echocardiogram — ถ้าจะได้ Anthracycline (LVEF)
Staging imaging:
- CT chest/abdomen/pelvis — minimum requirement
- Whole-body PET/CT — preferred ใน HL และ aggressive NHL; ไม่จำเป็นใน indolent
- Bone marrow biopsy (bilateral iliac crest) — routine staging
- MRI brain + spine — ถ้า [PCNSL](Other%20Aggressive%20B-cell%20Lymphomas%20(PEL,%20Plasmablas%2038d224abad818173aecec1f42a2c56cd.md) หรือ CNS symptoms
ทำ LP เมื่อ (CNS prophylaxis indication):
- HIV-related lymphoma
- Testicular lymphoma (sanctuary site)
- DLBCL Double Expressor / Double Hit
- CNS-IPI ≥4 (High risk) → IT MTX prophylaxis
- Kidney/adrenal involvement
Fertility counseling ก่อน chemo (cyclophosphamide → gonadotoxic; หารือ sperm banking)
📚 T/NK-cell Lymphoma: Clinical Forms
| Form | ตัวอย่าง |
|---|---|
| Cutaneous (indolent) | Mycosis Fungoides (patch → plaque → tumor → erythroderma), Sézary (leukemic) |
| Extranodal | NK/T-cell Nasal type (รูปเนื้อเน่าที่จมูก — DDx GPA), Enteropathy-T |
| Nodal | PTCL-NOS, AITL (ร้อยรวม autoimmune feature) |
| Leukemic | T-LGL, ATLL (HTLV-1), Aggressive NK-cell |
NK/T-cell Lymphoma (Nasal): EBV-driven ~100%; Necrotic midline facial lesion, angioinvasion; DDx GPA (Wegener’s); Treatment: SMILE/DeVIC + L-Asparaginase; EBV DNA titer monitor response
🩻 Risk Factors สำหรับ Lymphoma
| Pathogen | Lymphoma type |
|---|---|
| H. pylori | Gastric MALT |
| Chlamydophila psittaci | Ocular adnexal MALT |
| Borrelia burgdorferi | Cutaneous MALT |
| EBV | Burkitt · cHL · Plasmablastic · NK/T-cell Nasal |
| HTLV-1 | ATLL |
| HHV-8 (KSHV) | [PEL](Other%20Aggressive%20B-cell%20Lymphomas%20(PEL,%20Plasmablas%2038d224abad818173aecec1f42a2c56cd.md) |
| Hepatitis C | Splenic Marginal Zone Lymphoma |
อื่นๆ: Immune deficiency (HIV, หลังการปลูกถ่ายอวัยวะ), Autoimmune disease (Sjögren → MALT, RA), Herbicide/Pesticide/Benzene exposure
🖼️ Visual Reference
