Burkitt Lymphoma
📚 อ้างอิง: NCCN B-Cell Lymphomas v3.2025, PMK Board Review 2026 (อ.กานดิษฎ์). Search date: 28 มิ.ย. 2026
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Burkitt Lymphoma (BL) เป็น highly aggressive B-cell lymphoma ที่ proliferate เร็วที่สุดในทางมะเร็งวิทยา (เดิม cell population double ทุก ~24 ชั่วโมง) กลไกหลักคือ translocation t(8;14)(q24;q32) (~80% ของ BL):
c-MYC gene (chromosome 8q24 — proto-oncogene ที่เป็น master transcription factor ควบคุมการแบ่งตัว ribosome biogenesis และการ metabolism) เชื่อมกับ IgH enhancer (chromosome 14q32) → MYC overexpression อย่างต่อเนื่อง
ผล MYC overexpression:
- กระตุ้น cell cycle entry ทุกประตู (G0→G1→S→G2→M) → Ki-67 เกือบ 100%
- กระตุ้น apoptosis ด้วย (MYC กระตุ้น BAX, ARF/p53 pathway) → cell อยู่ได้ไม่นานถ้าไม่มี survival signal อื่น → อธิบาย “starry sky” pattern (macrophage กิน apoptotic cell แทรกอยู่ระหว่าง สืงเหมือนดาว)
Variant translocations (รวม ~20%):
- t(2;8): c-MYC กับ Ig Kappa Light Chain (chromosome 2)
- t(8;22): c-MYC กับ Ig Lambda Light Chain (chromosome 22)
3 Subtypes:
- Endemic (African) — เจอในเด็ก แอฟริกา; EBV associated ~100%; มัก present ด้วยก้อนที่ตัวตัด jaw หรือ orbital
- Sporadic — เจอทั่วโลก (incl. ไทย); EBV ~30%; มัก present ด้วย intestinal/abdominal mass (ileocecal most common) หรือ มา leukemic form
- Immunodeficiency-associated — เจอใน HIV; แปลกที่เจอตอน CD4 ค่อนข้างสูง (>200) ต่างจาก HIV-related lymphoma อื่นที่เจอตอน CD4 ต่ำ
Immunophenotype: CD20⁺, CD19⁺, CD10⁺, BCL6⁺ (germinal center), BCL2⁻ (เหมือน normal GC cell — key DDx จาก DHL ที่ BCL2⁺), CD5⁻; Ki-67 ~100%
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Endemic: Jaw swelling, orbital proptosis (EBV กระตุ้นเซลล์ในตาและระบบลำเนาะ), เจอในเด็ก ~5–10 ปี
Sporadic: Abdominal pain, distension, GI perforation/obstruction (ileocecal mass); leukemic presentation (ALL-L3 morphology): เซลล์ใหญ่, deep blue cytoplasm + vacuoles (ไขมัน vacuoles = lysosomes), nucleus irregular
Spontaneous Tumor Lysis Syndrome (TLS) — เกิดได้ก่อนเริ่มรักษา เพราะ tumor โตเร็วมาก necrosis เอง
CNS involvement — มัก involve ใน advanced/leukemic form; BL เป็น high CNS risk → ต้องให้ CNS prophylaxis ทุกราย
DDx กับ DHL: BL BCL2⁻ (DHL BCL2⁺), BL Ki-67 ~100% (DHL ต่ำกว่าหน่อย), BL cytoplasm มี vacuoles — FISH MYC+BCL2/BCL6 แยกได้ชัด
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Diagnosis: Biopsy + IHC + FISH (MYC rearrangement confirm); ถ้า Ki-67 ~100% + BCL2⁻ + GC phenotype → เข้า Burkitt; ถ้ามี MYC + BCL2/BCL6 rearrangement → classify เป็น DHL แทน
Mandatory workup: CBC, LDH, uric acid, BMP (K, PO4, Ca, Cr) — TLS monitoring; HIV; EBV; LP + CSF cytology ทุกราย; CT/PET staging; BM biopsy
ป้องกัน TLS ก่อนรักษา: IV hydration aggressive, Allopurinol (low-risk) หรือ Rasburicase (high-risk/uric acid สูงแล้ว), ติดตาม electrolyte ถี่ถัยในช่วงแรก 24–48 ชั่วโมง
💊 Management & Pharmacodynamics
R-CHOP ไม่เพียงพอ — ต้อง intensive regimen:
- R-CODOX-M/IVAC (alternating cycles) — รักษาหลักในไทย; CODOX-M = Cyclophosphamide + Vincristine (Oncovin) + Doxorubicin + Methotrexate (HD); IVAC = Ifosfamide + Etoposide + Cytarabine; ทั้ง regimen + IT MTX/Ara-C เพื่อ CNS prophylaxis
- R-DA-EPOCH (dose-adjusted) — alternative โดยเฉพาะใน adult และ HIV; ผลดีพอๆ กับ CODOX-M/IVAC; ทน toxicity ได้ดีกว่า (นิยมใช้ในสหรัฐอเมริกา)
- R-HyperCVAD/MA — option แต่ toxicity สูง
- CNS prophylaxis จำเป็นทุกราย: IT MTX + Cytarabine และ/หรือ HD MTX systemic
HIV+ Burkitt: รักษา HIV + chemo ไปพร้อมกัน (cART + R-DA-EPOCH หรือ CODOX-M/IVAC) — outcome เทียบ HIV-negative ถ้า HAART controlled
Pediatric BL: Regimen เบากว่า adult; cure rate สูงมาก ~90% (LMB/FAB protocols)
MOA สำคัญ:
- Cytarabine (Ara-C): Nucleoside analog → incorporate เข้า DNA chain → terminate DNA synthesis; ผ่าน BBB ได้ดี (CNS efficacy)
- HD Methotrexate: Dihydrofolate reductase inhibitor → block folate metabolism → หยุด DNA synthesis; ผ่าน BBB (HD dose)
- Ifosfamide: Alkylating agent (prodrug คล้าย cyclophosphamide) → DNA cross-link; hemorrhagic cystitis → ต้องให้ MESNA ร่วม
📚 Landmark Trials & Literature
Magrath et al. (JCO 1996) + CODOX-M/IVAC: Original protocol; 2-yr EFS ~92% ใน low-risk, ~73% ใน high-risk BL → foundation ของ intensive chemo BL
Dunleavy et al. (NEJM 2013) — R-DA-EPOCH: Phase 2, R-DA-EPOCH ใน adult BL (n=30). ผล: 4-yr OS ~77%; HIV+ ผล ~87% → alternative ที่ทน toxicity ได้ดีกว่า
LMB pediatric protocols: Cure rate >90% ใน low-risk pediatric BL; เป็น gold standard สำหรับเด็ก
🖼️ Visual Reference
