Adverse Reactions of Common Antineoplastics
Source: บรรยาย PMK Board Review — Adverse Reaction of Common Antineoplastics (cytotoxic chemo + targeted therapy) | สืบค้น: 28 มิ.ย. 2569
🎯 กรอบคิดออกสอบ: Antineoplastic แบ่ง 3 กลุ่ม — Cytotoxic chemotherapy, Targeted therapy (TKI = ยากิน / Monoclonal antibody = ยาฉีด), Immunotherapy. board เน้น toxicity ที่จำเพาะ (signature toxicity) ของแต่ละตัว + การ prevent/monitor
🧬 Etiology & Molecular Pathophysiology
Cytotoxic chemotherapy แบ่งตาม cell-cycle dependency:
Cell-cycle non-specific (ทำลาย tumor cell ทุก phase): Alkylating agents, Platinum analogs, Anti-tumor antibiotics — ออกฤทธิ์ผ่าน DNA cross-linking/damage โดยตรง
Cell-cycle specific (ออกฤทธิ์เฉพาะ phase): Antimetabolites (S phase), Vinca alkaloids/Taxanes (M phase), Topoisomerase inhibitors
กลไก signature toxicity ที่ออกสอบ:
- Cisplatin → Formic-independent nephrotoxicity ผ่าน proximal tubular injury → AKI + electrolyte wasting (Mg/K/Na). Ototoxicity จาก cochlear hair cell damage (irreversible)
- Cyclophosphamide/Ifosfamide → Acrolein (toxic metabolite) สะสมใน bladder → hemorrhagic cystitis → ป้องกันด้วย Mesna (uroprotectant จับ acrolein)
- Anthracycline → Cardiotoxicity จาก ROS-mediated myocyte injury + topoisomerase-2β inhibition → irreversible (ต่างจาก trastuzumab ที่ reversible)
- Bleomycin → Pulmonary fibrosis จาก ROS (bleomycin hydrolase ต่ำใน lung + skin) → oxygen + radiation เสริม toxicity
🩺 Clinical Phenotypes & Advanced Nuances
Platinum Analogs — signature toxicity ต่างกัน
| ยา | Signature toxicity | Emetic risk | Regimen ที่ใช้ |
|---|---|---|---|
| Cisplatin | Nephrotoxicity (AKI, Mg/K/Na wasting), ototoxicity (SNHL, tinnitus), peripheral neuropathy (cumulative) | High | Head&neck/cervix CCRT, lung (+etoposide), esophagus (+5FU) |
| Carboplatin | Myelosuppression เด่นกว่า cisplatin; hypersensitivity (cycle หลังๆ) | High ถ้า AUC ≥4, ไม่งั้น moderate | Lung advanced (+paclitaxel/pemetrexed) |
| Oxaliplatin | Cold-induced peripheral neuropathy + laryngopharyngeal dysesthesia (เสี่ยง laryngospasm/airway obstruction — หลีกเลี่ยงของเย็น), cumulative neuropathy ~cycle 9–10 (FOLFOX) | Moderate | FOLFOX/CAPOX (colorectal) |
Alkylating & Anti-tumor antibiotics
- Ifosfamide: ให้ Mesna เสมอ (conventional dose); high-dose → เสี่ยง encephalopathy
- Cyclophosphamide: ให้ Mesna เฉพาะ high-dose เท่านั้น
- Doxorubicin (Adriamycin): เป็น vesicant (extravasation → tissue necrosis) → ผสม volume น้อย, ให้เร็ว, test needle ใน vein ก่อน; cardiotoxicity สัมพันธ์ cumulative dose (risk เริ่ม ≥350 mg/m²) — AC ใน breast = 60 mg/m² × 4 = 240 (ยังไม่ถึง toxic); AI ใน sarcoma เข้าใกล้ 400
- Bleomycin: lung toxicity risk = cumulative >400 unit, high FiO₂, prior/concurrent chest RT; gonadal tumor (BEP) D8/D15 ไม่ต้องตรวจ CBC เพราะกด marrow น้อย
🩻 Advanced Diagnostics & Formal Criteria
Pre-treatment & Monitoring
| ยา | Baseline assessment | Threshold |
|---|---|---|
| Anthracycline | LVEF (Echo/MUGA) | ให้ได้ถ้า LVEF >50%; ถ้าต่ำกว่า → non-anthracycline regimen; ประเมินซ้ำถ้า cumulative dose สูง |
| Cisplatin | GFR, electrolyte, audiometry (ถ้ามีอาการ) | Hydration ก่อน-หลัง (NSS + KCl + MgSO₄ + mannitol) |
| Bleomycin | PFT (DLCO), CXR | หยุดถ้า DLCO ลดมาก หรือมี pneumonitis |
Emetic Risk Classification (ใช้เลือก antiemetic prophylaxis)
- High (>90%): Cisplatin, Carboplatin AUC≥4, AC regimen, high-dose cyclophosphamide → NK1 + 5HT3 + dexamethasone (± olanzapine)
- Moderate (30–90%): Carboplatin AUC<4, oxaliplatin → 5HT3 + dexamethasone
- Low/Minimal: Bleomycin, vinca → ไม่ต้อง routine prophylaxis
💊 Management & Pharmacodynamics
Prevention/Management ของ signature toxicity
- Cisplatin nephrotoxicity: vigorous hydration (NSS) + KCl + MgSO₄ + mannitol; monitor electrolyte ทุก cycle; ototoxicity = irreversible → audiometry ถ้ามี tinnitus/hearing change
- Oxaliplatin neuropathy: advise เลี่ยงของเย็นทั้งหมด (drink/touch); acute = ชาปลายมือเท้า 2–3 วัน หายเอง; chronic = cumulative → อาจ dose reduce/delay; cycle ท้ายๆ ที่มี hypersensitivity → premed steroid + H1/H2 blocker
- Hemorrhagic cystitis: Mesna (ifosfamide เสมอ, cyclophosphamide เฉพาะ high-dose)
- Anthracycline cardiotoxicity: baseline + serial LVEF; dexrazoxane (cardioprotectant) ใน high cumulative dose; irreversible → หยุดถ้า EF ลด
- Bleomycin lung: จำกัด cumulative dose, หลีกเลี่ยง high FiO₂ (ระวังตอน GA/surgery), เฝ้าระวัง pneumonitis
- Doxorubicin extravasation: vesicant → ผสม volume น้อย + test needle; ถ้ารั่ว → cold compress + dexrazoxane
Targeted Therapy — class toxicity (เน้นจาก slide)
- EGFR TKI (gefitinib, osmertinib): rash (acneiform), diarrhea, paronychia; osimertinib → QT prolongation, ILD
- Anti-EGFR mAb (cetuximab): acneiform rash (สัมพันธ์ response), hypomagnesemia
- Anti-HER2 (trastuzumab): cardiotoxicity reversible (ต่างจาก anthracycline) → หยุดยา EF ฟื้น
- Anti-VEGF (bevacizumab): hypertension, proteinuria, bleeding, impaired wound healing, GI perforation
- BCR-ABL TKI (imatinib): edema, cytopenia; infusion reaction กับ mAb (rituximab)
📚 Landmark Trials & Literature
| Concept/Trial | Key point |
|---|---|
| Anthracycline cumulative dose | Cardiotoxicity risk เพิ่มชัดที่ ≥350–400 mg/m² (doxorubicin); irreversible |
| Mesna uroprotection | ลด hemorrhagic cystitis จาก acrolein ใน ifosfamide/high-dose cyclophosphamide |
| Dexrazoxane | Cardioprotection ใน high-cumulative anthracycline |
| HER2 (trastuzumab) cardiotox | Reversible — ต่างจาก anthracycline; type II cardiotoxicity |
🖼️ Visual Reference